关键词：血液净化；双腔导管；留置导管；护理体会
对于急性肾衰竭和一些内瘘未成熟或长期血液透析（HD）而难以建立满意的血管通路的患者，常需留置双腔中心静脉导管。但是留置双腔中心静脉导管的并发症常影响其使用效果，尤其是感染和血栓是留置双腔中心静脉导管中最严重的并发症，是导管废用的主要原因之一。我院自2017年2月至2018年12月开展的80例应用双腔导管留置方法, 效果良好, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2017年2月—2018年12月，留置双腔中心静脉导管时间＞20d的患者80例作为研究对象。均采用美国进口血液透析导管，规格11.5Fr16～19cm。其中男39例，女41例，年龄21～80岁。导管留置时间20～90d，其中颈内静脉置管57例，股静脉置管23例，应用静脉置管进行间隙血液净化治疗，间隙时间48～72h。
1.2治疗方法
患者去枕仰卧，颈内静脉插管部位选择在右侧胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头肌肉的交点向下向外方向穿刺；穿刺采用Seldinger 技术，即先以穿刺针经皮肤穿入静脉血管，送入导引钢丝，用扩张管轻扩至血管内，然后再送入导管。严格无菌操作，每次行HD治疗时，铺无菌治疗巾，护士戴无菌手套、口罩、帽子，用消毒棉签蘸2%安尔碘消毒皮肤导管下隧道口周围，后用消毒棉签沿皮下隧道由上向下挤压周围皮肤，观察有无分泌物流出，再用安尔碘彻底消毒皮肤及导管口，接机时将导管内存留的肝素水抽出扔掉，接管时先由静脉端引血，可防止小血栓未抽净，抽出约50mL血液后再改为动脉端引血，治疗开始后再一次彻底消毒皮肤，面积为5×5cm2，后盖上敷料，治疗结束后，用生理盐水20mL分别注射到动、静脉端，避免血细胞黏附在管壁上，影响药效或造成管腔狭窄，再用每毫升含5mg的生理盐水肝素封管，动脉端1.5mL，静脉端1.6mL，关闭好夹子，拧好肝素帽，防止血流逆流引起凝血，用敷料将体外导管口包扎固定。
1.3 护理方法
1.3.1心理护理 血液透析患者因病情较重, 生活质量严重下降, 同时对血管通路有严重的依赖性。需要长期性留置双腔导管的患者, 往往会出现抑郁、紧张、焦虑、恐惧、自感前途渺茫等精神症状。因此, 应该向患者解释置管的目的、步骤、置管过程中可能遇到的问题等, 使患者有正确的认识和理解, 消除紧张情绪、树立治疗信心。对已经留置长期导管患者应向患者及家属介绍保持导管无菌状态的重要性, 嘱患者养成良好的个人卫生习惯, 保持敷料干燥、清洁, 如潮湿应立即更换, 并交代其注意事项。同时, 嘱患者不宜剧烈活动,以防导管脱落引起大出血, 一旦脱落应立即压迫止血,并即刻就诊。
1.3.2 导管护理 透析前血透结束时应常规消毒导管,并用无菌注射器从动静脉导管分别注入生理盐水冲净导管内血液, 再注入封管液, 动、静脉导管各1.4 ml, 并予肝素帽封闭管口, 然后用无菌纱布包扎并妥善固定。
1.3.3 并发症的处理 （1）回抽不畅：①改变患者的体位；②操作者用手挤压导管腔；③如果没有阻力, 可以推注无菌生理盐水以便管尖离开静脉壁。最常见的并发症是血流不畅或动脉端导管内血栓形成, 血流不畅时, 将动、静脉两端对换, 当静脉压不高可进行血透, 再循环明显增加是可以预期的。（2）血栓形成与栓塞：留置导管因使用时间长患者高凝状态, 肝素用量不足或管路受压扭曲等则易引起血栓形成。此时首先检查以明确是否扭结，如果根本不能回抽, 应用尿激酶溶栓法, 即用10万u的尿激酶加生理盐水5～10 ml, 用20ml注射器抽出此药液, 从被阻塞之导管回抽, 利用负压作用使尿激酶停留在管腔内约15～20 min。反复3～4次后一般达到溶作用, 本组有2例患者经过此法后达到溶栓作用, 且直至现在血流量仍达到250 ml/min以上。（3）感染：感染是导致留置导管退出的最常见原因之一。每次透析时都要注意观察导管口周围皮肤或隧道表面皮肤有无红、肿、热及脓性分泌物。因此, 在装卸接头时要特别注意无菌操作, 且动作应快, 避免在空气中暴露过久, 造成空气污染而感染, 透析前后均应严格消毒穿刺点、导管及周围皮肤, 并用环丙沙星凝胶涂于穿刺点和红肿处, 做到每次透析换药。在发现有感染症状后要及时使用有效的抗生素, 严重者要拔管。（4）出血：导管口出血或局部渗血, 常见于穿刺探查过程不顺利时, 一旦发现, 应该及时予局部压迫止血, 同时调整抗凝剂用量, 必要时拔管止血。本研究过程中有2例患者在插管后导管口渗血, 经局部压迫止血后, 出血停止。
2 结果
80例置管患者中导管口皮肤红肿者12例，其中股静脉置管4例，颈内静脉置管8例。经局部定时消毒，更换敷料，局部使用莫匹罗星软膏后炎症消退。1 例股静脉导管内感染，期间体温升高，经静脉滴注头孢唑啉钠2 周及头孢唑啉钠加肝素封管后，感染控制，无拔管。股静脉置管的感染率明显高于颈内静脉，分析原因可能与解剖位置有关( 见表1) 。
3 讨论
留置双腔中心静脉导管感染发生率和中心静脉导管使用寿命与护理质量密切相关。第一，确保透析室环境达到Ⅲ类环境要求。第二，严格执行无菌操作，扩大消毒范围，改进工作流程，积极处理并发症。第三，确保肝素封管质量，每次透析结束后肝素盐水封管，间隔48 h 重新封管。每月用每毫升含1万单位的尿酸氧化酶按管腔标志封管。对高凝状态患者的深静脉置管建议常规采用尿酸氧化酶封管。第四，由于维持性血液透析患者的特殊性，除在医院短期透析治疗外，大部分时间需要自我护理。因此护理人员应为患者及家属提供专业的护理技能指导，满足患者及家属的家庭自我护理需求。指导患者每日测体温，体温大于38 ℃时及时处理。保持局部清洁、干燥、无污染，如有污染及时更换。股静脉置管患者应卧床休息，颈内静脉置管患者置管期间应减少颈部活动，避免因负压导致血液倒流堵塞导管。如有倒流现象应重新封管。尽量穿低领衣服，穿脱衣服时应注意误将导管拔出。正确使用导管，不得在此抽血或输液，以防导管的堵塞和感染。提高患者感染意识，不宜过多户外活动，充分透析，增加营养，提高机体抵抗力。
双腔中心静脉为透析患者提供了治疗途径，而导管的感染是直接影响导管留置效果的主要因素。导管的感染随时间的延长发生的危险性增大，双腔深静脉置管后有效的护理措施是长期留置的重要保证，可提高患者满意度及对疾病的认知程度，从而使平均每次感染间隔时间延长，感染机会降低，导管的留置时间延长，减少并发症的发生。
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论文作者:李桂艳,马艳杰,李博
论文发表刊物:《航空军医》2019年第11期
论文发表时间:2020/3/17
标签：导管论文; 静脉论文; 患者论文; 肝素论文; 并发症论文; 血液论文; 皮肤论文; 《航空军医》2019年第11期论文;