（上海交通大学医学院附属苏州九龙医院骨科 江苏 苏州 215001）
【摘要】 目的：应用集束化护理管理预防骨科高龄髋部骨折合并大小便失禁患者失禁相关性皮炎效果的总结和分析。方法：56名骨科高龄髋部骨折患者进行随机分组，对照组采取大小便失禁常规护理管理措施，观察组采用集束化护理管理措施，对预防效果进行分析和比较。结果：观察组失禁相关性皮炎发生率明显低于对照组（P<0.05），差异有统计学意义。结论：通过对骨科高龄髋部骨折合并大小便失禁患者多途径确定护理管理方案，采用集束化护理管理措施，可有效控制失禁相关性皮炎发生，目前我科广泛应用于临床，取得良好效果。
【关键词】集束化护理管理；高龄髋部骨折；失禁相关性皮炎
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）36-0384-02
Application of Cluster nursing Management in prevention of incontinence dermatitis in Elderly Patients with hip fracture;
(Liu Xiao-xin,Liu-yao,Dong gui-qiu,Gu Shi-yang,Wang Ya -na.
Department of Orthopaedics,Jiulong Hospital ,Medical College,Shanghai Jiaotong University,Suzhou 215021,China)
【Key Words】 Cluster nursing Management;Elderly hip fracture ; Incontinence dependence dermatitis
集束化护理是指集合一系列有循证基础的护理措施，来处理某种难治的临床疾患，有效实施“循证实践指南”的一种方法[1]。失禁相关性皮炎(incontinence-associated dermatitis,IAD)是潮湿相关性皮肤损伤中的一种，是由于皮肤暴露于大小便中而引起的一种刺激性皮炎[2]，在临床上比较多见。髋部是老年人骨折的好发部位，髋部骨折成为老年期最为常见的一种创伤性疾病[3]。由于其皮肤功能减退，体位受限，同时伴随大小便失禁、皮肤受潮等物理因素影响，高龄老人发病率处于居高不下的状态[4]。
我科自2012年8月-2016年7月，对56例高龄髋部骨折合并大或/和小便失禁患者采用集束化管理措施预防失禁相关性皮炎，取得较好疗效。现报告如下：
1.资料与方法
1.1 一般资料
入选对象：2012年8月-2016年7月入住我院骨科、每天排便≥4次或/和小便失禁的髋部骨折患者56例，随机分为观察组和对照组各28例。观察组：男，12例，女16例，年龄80岁～96岁，平均年龄85岁；大便失禁22例，小便失禁2例，双便失禁4例。对照组：男，11例,女17例，年龄81岁～95岁，平均年龄86岁；大便失禁24例，小便失禁1例，双便失禁3例。排除标准：无大便失禁且小便失禁留置尿管未漏尿者；原有会阴、肛周、臀部、大腿内侧及后部皮肤损伤、压疮、失禁性皮炎者。两组性别、年龄、体质量指数、原发病、大小便失禁、经济状况、文化背景等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1对照组 全科护士培训并进行大小便失禁护理常规考核，人人全面掌握。按护理常规标准严格实施。及时去除大小便污渍，便后先用湿巾擦拭，然后用温水清洗，自然待干后涂上护臀膏；卧防压疮床垫，在腰部以下及臀部垫上一次性透气护理垫，保持床单清洁干燥，至少每2小时翻身1次。对患者及家属进行健康宣教，使其了解发生失禁性皮炎给患者带来的危害性。科内随机质控措施落实情况。
1.2.2观察组
1.2.2.1建立集束化管理小组，确立集束化管理方案。护士长担任组长，9名组员按分工设立技术组、培训组、质控组。管理组内成员均参与技术组，负责讨论并制定集束化护理方案、流程及同质化管理标准；培训组由管理组内2名伤口护理技术小组成员组成，对全科护士进行护理方案培训；质控组由组内2名副护士长组成，按同质化管理标准督查执行结果，确保管理方案落实。方案、流程、管理标准制定参考Incontinence Associated Dermatitis:Best Practice for Clinicians（Monday, November 07，2011，wound ostomy and continence nurses society）和2009压疮预防快速参考指南并结合本科室实际情况。
1.2.2.2采用会阴部位皮肤状况评估工具（PAT）[5]，在患者出现大便失禁2h内进行初次评估，之后每班进行评估；每班准确如实填写皮肤护理记录单；对不同风险患者实施针对性的皮肤保护措施；监测皮肤状况，及时改进方案，确保治疗准确有效。每次患者排便后及时清理，先用湿巾擦拭，然后用温水清洗，自然待干或用棉质毛巾蘸干，每次需分开皮肤褶皱处（会阴部、生殖器、臀部、大腿内侧等）清洗干净；患者危险评估为低风险时，在表面均匀涂抹皮肤保护剂；患者粪便呈水样或糊状、危险评估为高风险时，肛周外贴造口袋收集大便，边缘表面易沾染处均匀涂抹皮肤保护剂；排便后肛周皮肤未浸湿处每日涂抹皮肤保护剂1次，浸湿处根据浸渍情况每日涂抹2～3次；使用造口袋时轮流采取两侧侧卧位，避免造口袋及骶尾部受压，避免粪便外漏。卧防压疮床垫，在腰部以下及臀部垫上一次性透气护理垫，保持床单清洁干燥；至少每2小时翻身1次。医护人员全面分析病情，根据大小便失禁的原因进行病因治疗；根据病情给予优质蛋白、低脂肪饮食。告知患者及家属失禁性皮炎带来的危害性，签署知情同意书。
1.2.2.3以多元化的培训方式如讲座、实践、比赛等形式进行知识及技能培训，确保全科人员掌握集束化护理方案关键环节，在知识及技能层面能准确落实方案。
1.2.2.4根据同质化管理标准进行常态化的质量控制，每日督查每班方案完成情况，确保方案落实到位。
1.2.3观察指标 采用失禁性皮炎分级标准[6]：Ⅰ级：皮肤完整，有轻度红斑（粉红、红色）与不适；Ⅱ级：中度发红，皮肤剥落，小水泡或小范围部分皮层受损，伴有疼痛或不适；Ⅲ级：皮肤暗红或深红色，大面积皮肤剥脱受损，水泡和渗出。
1.3 统计学方法
采用SPSS 16.0统计软件对资料进行统计分析，组间比较采用χ2检验，P<0.05，差异有统计学意义。
2.结果
两组失禁性皮炎发生比较，见表1。从表中可看出，观察组预防失禁性皮炎效果远远优于对照组。
3.讨论
维持和增强大小便失禁病人皮肤完整性是在国际上已达成广泛共识的一项长期目标。近年来，IAD在临床实践和研究中受到越来越多的关注。大便失禁、会阴部潮湿、糖尿病病史、高体质量指数（BMI）是IAD发生的高危因素，发病率最高的是80岁以上的高龄老人[7]。主要发生于会阴部、骶尾部、臀部、腹股沟、男性阴囊、女性阴唇、大腿内侧及后部；主要表现为红斑、红疹、浸渍、糜烂，甚至皮肤剥脱，伴有或不伴有感染；常见并发症：压力性溃疡、会阴部皮炎及骶尾部皮炎。一旦发生，不仅造成患者痛苦、延长住院时间、增加住院费用，也增加了护理工作的难度。高龄髋部骨折患者皮肤薄而干燥、皮下脂肪少、弹性差、敏感性不足、体位受限，当患者出现大小便失禁时，尿液中的尿氨、粪便中的酶长期接触皮肤，使皮肤的PH增加，而频繁清洗摩擦皮肤会导致皮肤出现破损，化学与物理的共同刺激导致皮肤屏障功能下降，细菌定植风险增加，细菌进一步繁殖则造成皮肤感染，从而出现IAD。
PAT是IAD的风险评估量表，该量表的各个因子与IAD的发生息息相关，如刺激物的类型、刺激的时间、会阴部皮肤状况及影响因素等，能为护理人员提供可靠信息，根据PAT评分，应针对性给予预防性措施。移除皮肤刺激物，是保护皮肤免受损害、利于自我修复的有效办法。临床实践证据表明，肛周皮肤保护措施前移，使用皮肤保护剂可将皮肤与外界各种理化因素隔离。据相关研究表明，粪便性状为水样便的病人发生IAD的风险是软便与稀便的6.517倍[8]，失禁患者如果不能有效收集大小便，长期接触皮肤，发生IAD的风险较大，肛周外贴造口袋可及时有效收集大便。大便失禁情况纠正后，及早去除造口袋。合适的体位、清洗后自然待干或用棉质毛巾蘸干可减少局部皮肤摩擦力和剪切力。有数据显示，大便失禁患者罹患压疮的概率增加22倍[9]，在预防IAD的同时要联合压疮预防措施。
“集束化护理”是指一组护理干预措施，每个元素都经过临床证实能提高患者结局，它们的共同实施比单独执行更能提高患者结局[10]。将集束化护理应用于骨科高龄髋部骨折患者预防IAD的护理管理中，有效降低了发生率。分析原因，每一项标准的执行到位有效提高了护理措施的可行性和依从性，是保证护理效果的最重要因素。制定集束化护理方案、流程及同质化管理标准，全科培训掌握全部标准，常态化同质化检查，发现问题及时反馈改进，每一个环节的遗漏执行都将影响护理结局。
【参考文献】
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[10]单君，朱健华，顾艳荭.集束化护理理念及其临床应用的研究进展[J].护士进修杂志，2010，5(25):889-890.
论文作者:刘晓新,刘姚,董桂秋,顾士杨,王亚娜
论文发表刊物:《医药前沿》2016年12月第36期
论文发表时间:2017/2/8
标签：皮肤论文; 患者论文; 大小便论文; 性皮炎论文; 高龄论文; 大便论文; 方案论文; 《医药前沿》2016年12月第36期论文;