唐宋民间医疗活动中灸疗法的浮沉———项技术抉择的时代背景分析，本文主要内容关键词为：唐宋论文,疗法论文,时代背景论文,民间论文,医疗论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
灸疗法是中国传统医学独有的疗法，它建立在经络学说基础之上，以燃着的艾绒或者其他可燃材料烧灼或温烤腧、奇穴或病变位置，从而达到治疗的目的。灸疗法历史悠久，在各个时代留下了不同的发展轨迹，许多医史专家都注意到了这样一个现象——灸疗法古代曾经盛行一时，但是，其地位却随着时代发展而逐步下降，尤其与针法相比较更是如此，正如张奇文先生所指出的：“古时以灸为主，以针为辅，嗣后灸针并重，相提并论。尔今则针兴灸衰。”[1] 1本文认为，就基层民众中使用的普遍程度而言，灸、针地位的兴替发生在唐宋之际。在唐代，灸疗法主要的是掌握在普通民众而不是医师手中，手法简单粗放、廉价易行，因此，灸疗在唐代不少地区基层民众日常医疗活动中起着其他疗法无法替代的重要作用，到了宋代，灸疗法在民间的重要性逐渐降低。这种现象背后蕴涵的意义不是医学本身所能解释的，民众对各种医疗手段的选择往往并非出自“医学理论”，而是为当时的社会生活条件和医疗资源的分配状况所左右，这其中，社会整体经济、技术发展水平以及国家权力和其他社会力量的运作都能对其产生不小的影响。
由《外台秘要》看唐代民间医疗活动中灸疗法的盛行
针刺疗法与灸疗法共同建立在经络学说之上，虽然起始年代和手法并不相同，但两者有不少相通点，可起到互补作用，自古至今“针”、“灸”并称就是这个道理。可是在唐代民间医疗活动中，两者地位大不相同，要了解这一点，必须从《外台秘要》的“不录针法”谈起。
《外台秘要》是现存隋唐三大医书之一，作者王焘是唐代著名宰相王珪的孙子。王焘并非一个职业医人，而是一个对医术颇有兴趣的官员。他的著作采集众家之说而成，体例是以病候为目，将各家之疗法附后，但这并不是简单的原文抄录，而是有着王氏自己的选择，其中引起争议最大的莫过于对针法的舍弃。王氏云：“经云‘针能杀生人，不能起死人’，若欲录之恐伤性命，今并不录，针经唯取灸法。”[2] 1077所以，在《外台秘要》中，除了极少几处由于行文不便删减而抄录下来的前人针法外，几乎没有针疗法的踪影，而灸疗法则比比皆是。对于王焘的这个举动，后世给予了不少抨击。北宋校正医书局官员孙兆在奉上校正本《外台秘要》时曾经有一个简短的序言，其中说：“(王焘)又谓针能杀生人，不能起死人，其法云亡且久，故取灸而不取针，亦医家之蔽也。”[2] 24明代宋濂《文宪集》卷九《赠医师贾某序》亦云：“焘虽暗劣，《外台秘要》所言方证符禁灼灸之详，颇有所祖述，然谓针能杀生人而不能起死人者，则一偏之见也。”[3] 510-511
王焘的选择真的只是个人的偏见吗？在没有仔细比对其他医书之前，笔者对这个问题曾持肯定态度，① 但是，随着阅读的深入与扩展，看法逐渐发生了改变，认为重灸法而轻针法是魏晋—隋唐医家普遍的做法，王焘只不过是在这一点上走得过分一些罢了。这里说的“轻针法”，并不是说魏晋隋唐医家“轻视”针疗法，实际上当时的理论认为，除了一些特定的禁忌部位外，许多情况下针灸应该并行，《千金翼方》卷二八《针灸》：“凡病，皆由血气拥滞，不得宣通，针以开道之，灸以温暖之，灸已，好须将护。”[4] 804但是，理论归理论，实际上魏晋—隋唐医家们对针疗法采取的是极其谨慎的态度，轻易不使用针疗，这其中，最明显的证据就是我们目前所能见到的隋唐医书中，灸法所占比重远远大于针法，人们习称的隋唐三大医书中，《外台秘要》自不待言；《诸病源候论》不是方书而是病理学著作，不应从其中针疗与灸疗各自所占比重来推断当时实际治疗状况；下面就来看看孙思邈的两部著作，根据笔者粗略统计，在《备急千金要方》中，灸法有510首左右，针疗法只有50首左右，两者比例约为10∶1，《千金翼方》中，卷二六、二七、二八是专门的针灸篇，其中灸法有560首左右，针法只有90首左右，灸、针比例约为6∶1。除了以上医书外，日本医学家丹波康赖(912—995)撰写的《医心方》亦值得我们高度重视，② 其中针法也很少，主要出现在卷二，而这一卷主论孔穴经脉和针灸，其中提到的针法都是在抄录《针灸甲乙经》等书时不便删节而保留下来的，其他卷帙中出现的针疗法则寥若晨星，例如，卷一五有一则是抄录的《千金方》火针法，不依孔穴，直接作用于患处，卷一六也有一则，抄录自陈延之《小品方》，仍然是不问孔穴，以砭法直接作用患处(疑是脉管炎)。与此形成强烈对比的是灸法在《医心方》中出现了360首左右，几乎遍布于所有卷帙，因此，可以说丹波康赖也是“只录灸法不录针法”，难道他在对王焘进行模仿吗？作为一个有着悠久历史的医学世家的杰出代表，康赖不是人云亦云之辈，应该说他的抉择和王焘一样，都是从实际出发，反映了当时医家对针刺疗法的审慎态度，并从侧面证实了当时医疗活动中灸疗法的普遍。这种普遍性足令今人咂舌。我们试着分析《外台秘要》卷三五《择乳母方》的一则史料：
《崔氏》：乳母者，其血气为乳汁也，五情善恶悉血气所生，其乳儿者，皆须性情和善，形色不恶，相貌稍通者，若求全备不可得也，但取不狐臭、瘿瘘、气嗽、瘑疥、痴瘙、白秃、疬痬、渖唇、耳聋、齆鼻、癫痫，无此等疾者，便可饮儿。师见其身上旧灸瘢，即知其先有所疾，切须慎耳。[2] 980
《外台秘要》中的《崔氏》，指的是唐前期著名医学家崔知悌所撰《崔氏纂要方》，崔知悌指出：为婴儿选择乳母时一定要检查乳母健康状况，而检查的手段就是通过其身体上灸疗留下的旧疤痕来推断既往病史。可以说，如果不是当时人身上普遍有灸瘢，则断不会以此法作为普遍适用之“体检”方法，请注意，崔知悌在这里并没有列举其他的体检方法，可见在那个时代有此一法足矣。孙思邈《备急千金要方》卷五上《少小婴孺方》中的“择乳母法”与此相同，通过翻检《医心方》卷二五我们又发现，崔知悌、孙思邈的体检法原来有共同的“祖本”，那就是南朝宋人陈延之《小品方》“择乳母”法，看来此法自南朝以来已经存在。由此可以推断，南北朝—隋唐时期，灸法是日常医疗活动中极常见的治疗方式，几乎人人都有涉及。
甚至有证据表明，唐人普遍从婴儿时代就接受灸法的“洗礼”，《备急千金要方》卷五上《少小婴孺方》：“论曰：小儿新生，无疾慎不可逆针灸之，如逆针灸则忍痛，动其五脉，因喜成痫。河洛关中土地多寒，儿喜病痉，其生儿三日多逆灸以防之。又灸颊以防噤，有噤者舌下脉急，牙车筋急，其土地寒，皆决舌下去血，灸颊以防噤也。吴蜀地温无此疾也，古方既传之，今人不详南北之殊，便按方而用之，是以多害于小儿也。”[5] 80这种给新生儿预防疾病的灸法原本只流行于黄河流域，到了孙思邈所在的唐前期已经盛行于大江南北了。
那么针法呢？前文的量化分析表明，专业的医家较少采用针疗法，那么，不掌握医疗技术的普通民众更不可能贸然针刺，正如《备急千金要方》卷三○《针灸》所说：“下里间知针者鲜耳。”[5] 523所以，魏晋—隋唐时期，社会医疗活动中灸疗法的使用频率要高于针疗法，普通民众如此，医家们也是如此。这种背景下，王焘摒弃针疗单取灸疗的做法在唐人看来恐怕并不算突兀。
灸疗法盛行的原因
唐代民间医疗活动中，灸法地位不但比针刺疗法高，而且在下层民众中是其他疗法无法替代的，这由两个密不可分的因素塑成，一是下层民众尤其是偏远地区民众获取医疗资源的困难；二是灸法的简便易行和相对的安全性。
在中国传统医学历史上，汤药始终是最重要的基石，《千金翼方》卷二一《万病》：“论曰：患在五脏骨髓者，非汤药不愈。患在皮肤肉脉中者，针刺可差。汤药益人精神，久有益，患易除，愈尽其根源。针灸虽得目下解急，于人神浊，养性延年要是汤药，非针灸所及也。”[4] 597那么，唐代民间灸疗的盛行难道意味着人们对于汤药采取不信任的态度吗？并不是这样的，灸疗的广泛使用只是唐代民间基层社会无法享有足够医疗资源的结果。某种意义上来说，灸疗成为汤药的替代物了。唐代虽然已经建立起一套官方医疗、教育机构，历代治医史者往往对其有较高的评价，但是，从其规模和服务对象来看，并不能满足基层社会要求。③ 唐代有一些由宗教团体创建的慈善医疗机构(例如悲田病坊)，一段时间内被政府收管，与其说是政府意欲担当慈善救疗职责，不如说是为了斩断宗教团体与下层民众的联系，病坊时断时续的历史和规模的狭小说明它们不可能担当起全社会医疗重任。[6] 121-127至于民间医人，虽然涌现出一些杰出的医学家，但是，就整体水平而言，还是在一个较低的层次上徘徊。[7] 93-100实际上，唐代基层社会，尤其是远离政治、经济、文化中心的地区，缺医少药一直是一个严重的民生问题，例如《唐大诏令集》卷一一四贞元年间《颁〈广利方〉敕》：“或僻远之俗难备于医方，或贫匮之家有亏于药石，失于救疗，遂至伤生。”[8] 545《全唐文》卷四八○吕颂《为张侍郎乞入觐表》反映了贞元年间黔中地区医疗资源匮乏的状况：“臣某言：去贞元五年于延英殿赐面辞之日……猥守方隅，自到黔中，首末三年，更入新正，即及四载……臣从去年冬初，忽染脚疾，……绝无医人，素乏药物，深山穷谷，无处市求，任重命轻，何可言疾？”[9] 4909李德裕被贬到崖州后曾经有《与姚谏议邰书三首》，提到了当地缺少医药：“(在崖州)自十月末得疾，伏枕七旬，属纩者数四，药物陈裛，又无医人，委命信天，幸而自活。”[10] 169德裕虽然左降，但毕竟曾为一朝宰相，他尚且无医药可治，百姓情况可想而知。杜牧《祭周相公文》提到了睦州的情况：“万山环合，才千余家，夜有哭乌，昼有毒雾，病无与医，饥不兼食。”[11] 206《唐前卫尉卿赐紫金鱼袋张公夫人太原郡君郭氏墓志铭并序》记载墓主郭氏随丈夫贬谪到汀州，“属地多温湿，疾染膏盲，土无医和(秦名医——笔者注)，宅有妖佐”。[12] 1901《唐茅山燕洞宫大洞炼师彭城刘氏墓志铭并序》记载墓主在海南“涉海居陋，无名医上药可以尽年”。[13] 1119晚唐时期刘允章曾经有《直谏书》直言民众“八苦”，其中第八苦就是“病不得医，死不得葬”。[14] 3482
民众面对疾病时，当然会自采药材加以治疗，但是，药材的疗效与产地有密切相关，一地之域，所能获得的药材种类是很有限的。在这种情况下，简单、廉价对许多疾病有一定效果的灸疗法自然就成为广大下层贫苦民众的主要治疗手段了。正如敦煌石室文书《新集备急灸经》甲卷(伯2675)所说：
灸经云：四大成身，一脉不调，百病皆起。或居偏远，州县路遥，或隔山河，村坊草野，小小灾疾，药饵难求，性命之忧，如何所治？今略诸家灸法，用济不愈。[15] 514-515
这里可能需要解释一个疑问：缺少药材的情况下，民众可以依靠灸法，那么，针法不也可依靠吗？针刺疗法所需要的不过是“九针”而已，并不算昂贵，且可反复使用，不也可以解燃眉之急吗？理论上来说当然可以，但实际上却无法做到。这是因为针刺疗法所需要的知识和技法较为复杂，对普通民众来说不如灸疗法简便易行。
相比针疗法而言，灸疗法诞生较早，约在春秋末或者战国初，到了战国末期灸法已经基本实现了理论化、体系化，而针疗法出现较晚，可能是在战国晚期，[16] 64-85马王堆汉墓出土的医书中，只有砭法和灸疗法，没有针刺法，可能反映出一直到西汉前期金属针刺疗法应用还不是很普遍。灸疗法之所以早于针疗法并长时间盛行，就是因为其是早期朴素医学的产物，简便易行，不需要精细的工具和高深的医学知识——就工具而言，灸疗法基本工具只有艾叶，能很方便地获取；就施行者所必备的医学知识来说，灸疗法比起汤药和针刺疗法可能是“要求”最少的一个，《医心方》卷二《灸例法》引《陈延之》(即《小品方》)云：
夫针术，须师乃行，其灸则凡人便施。为师解经者，针灸随手而行；非师，所解文者，但依图详文则可灸。野间无图，不解文者，但逐病所在便灸之，皆良法。[17] 243
这里所说的“师”，专指医师，陈延之在此特地指出施行针疗法非要医师不可；而灸疗法则是“凡人便施”，没有医师的地方，识字者可根据孔穴图施行灸法，无图或者连识字者也没有，那就直接在痛处以艾炷烧灼之。
其实《针灸甲乙经》等经络学经典早就提到过“以痛为腧”，这种不问孔穴随痛而灸的做法在唐代是十分普遍的，《外台秘要》卷一八引苏恭治疗脚气病法云：“随痛处急宜灸三五炷即差，不必要在孔穴也……纵《明堂》无正文，但随所苦，火艾彻处痛便消散，此不可不知也。”[2] 493这里明言纵使医书中无明文处亦可随痛处而灸。民间类似做法之普遍甚至导致一个奇特穴位的诞生——“阿是穴”，《备急千金要方》卷二九《针灸》：“吴蜀多行灸法。有‘阿是’之法，言人有病痛即令捏其上，若里当其处，不问孔穴，即得便快，成痛处即云‘阿是’，灸刺皆验，故曰‘阿是穴’也。”[5] 519《中国大百科全书·传统医学卷》解释“阿是穴”：“阿是穴，又称压痛点，是病症在体表上的反应点(表现为压痛，或按压时缓解病痛等反应)，可作为腧穴用以治疗，但无固定部位，往往随病而起，病愈即失，因此无法命名。各腧穴虽经分类，但它们之间又有联系。不少奇穴位于十四经脉上，以后有归属于经穴的。不少阿是穴经过反复实践，确定其部位和主治作用，加以命名者，又成为奇穴。因此，腧穴的分类在历史发展过程中并不是绝对的，它们相互补充，不断发展，形成腧穴的体系。”[18] 428也就是说，阿是穴是腧穴与奇穴之外的一类穴位，无固定部位可以对应，随病而起，病愈而消，灸时全凭患者感觉，“头痛医头脚痛医脚”，堪称民间的一种“朴素医学”产物。孙思邈说阿是穴“灸刺皆验”，但是，前揭文中他曾经说下里民间“知针者鲜”，因此我们可以肯定，在民间阿是穴多半用于灸疗，它的出现充分体现了灸疗法的易行及其在民间医疗活动中的普遍性。另外，当时一些医家也在小心翼翼地“培育”民间自灸疗法，这主要体现在他们讲到灸法施用穴位时总是避免使用生涩的经络学名词，而代之以具体的身体部位，这里面最典型的就是葛洪，他曾经这样抱怨当时一些不重实际的医人：“又多令人以针治病，其灸法又不明处所分寸，而但说身中孔穴荣腧之名。自非旧医备览明堂流注偃侧图者，安能晓之哉？”所以，他撰写医书的原则是“单行径易，约而易验”，[19] 428其所著《肘后方》虽然由于后人擅增而不复本来面目，但从保留下来的灸法来看，其特点是除了少数众所皆知的穴位外尽量不使用穴位名，只使用具体身体部位名称。孙思邈秉承了葛洪的思想，发明了“同身寸”的定穴位法，充分照顾到人们的各种身材，而且这样做还有个好处就是可以比较通俗易懂的语言来解说、厘定穴位。所以，葛、孙等人的著作中少了一些《灵枢》和《针灸甲乙经》中的“经院”味，多了一些贴近民间基层社会的实用性，以他们的影响力，这样做无疑更能促进灸疗法在民间的盛行。
灸疗还有一个优点，那就是相对针法而言其危险性较小，灸疗的主要缺点是会在体表形成灼疮，造成疼痛，但是一般来讲不会有生命危险，针法则不然，由于主要是以金属针刺入人体，所以，一旦穴位不准、手法不慎就会造成极大痛苦乃至生命危险，《备急千金要方》卷二九《针灸》：“针伤筋膜者，令人愕视失魂；伤血脉者，令人烦乱失神；伤皮毛者，令人上气失魄；伤骨髓者，令人呻吟失志；伤肌肉者，令人四肢不收失智，此为五乱，因针所生，若更失度者有死之忧也。所谓‘针能杀生人不能起死人’，谓愚人妄针必死，不能起生人也。”[5] 518也有由于金属本身硬度、韧性不足而造成刺针折断体内者，《医心方》卷一八有专门的《治医针不出方》，所引医书包括了《录验方》、《小品方》、《医门方》、《龙门方》等等，可见这是一个广泛存在以致引起众多医家关注的问题。正是由于针法具有较大的危险性，所以，医家们为针法列出的禁忌部位很多，而灸法则相对较少，《备急千金要方》卷九《伤寒》：“又身之穴六百五十有五，其三十六穴灸之有害，七十九穴刺之为灾。”[5] 175灸的禁忌穴位只相当于针的一半，同书卷二九《针灸》有“针灸禁忌法”，其中提到针法禁忌共51项，灸法禁忌共24项，灸的禁忌只相当于针法的一半，而且所列举的针刺犯忌后果相当严重，51项中提到可导致死亡者11项，还有可导致盲、聋、跛、瘖、肿胀、遗尿者。而灸法禁忌中，只一般地说某某处“不可灸”，未提及可导致死亡者，最严重的是导致失明。同样的，《医心方》卷二《针禁法》引《曹氏说》论述“不可灸”的部位以及犯忌会产生的后果，其中也没有可导致死亡者。另外当时人还认为老人和儿童完全不适合针刺，只宜灸疗和味道温和的汤药，《医心方》卷一引《针灸经》：“十岁小儿、七十老人不得针，宜灸及甘药。”[17] 88灸法的简单与安全使它在普通民众中地位自然高于针刺疗法。
宋代以后灸疗法地位的相对下降
这里所说的下降，并非是说灸疗法技术本身的没落，就医学角度而言，宋及宋以后灸法的技术和理论继续在进步，但是，如果从社会史的角度来考察，会发现灸疗法已经不如以前那样盛行，在民间医疗活动中所占比重比唐代有所下降，这一点在南宋尤其明显，患者不到万不得已绝不愿意使用灸疗，而且民间医人也对灸疗法持冷漠态度，欧阳守道《巽斋文集》卷一一《项国秀灸法序》云：“今药医多于用灸法，病者亦非困极不议灸，故灸法精者差少。”[20] 594南宋王执中《针灸资生经》卷二《针灸须药》条：“世所谓医者，则但知有药而已，针灸则未尝过而问焉，人或诘之，则曰是外科也。”[21] 260另外，在阅读宋代史料的时候，笔者发现一个有趣的现象，那就是人们“忽然”间对灸疗法变得“挑剔”起来，《巽斋文集》卷一一《项国秀灸法序》：“且方寸灼其肤而滋一苦尔……固人情所畏惮也。”[20] 595会导致疼痛和化脓是人们对灸疗法不满的主要原因，灸疗与“疼痛”、“疮口”时常并见于各种记述中。灸疗法主要是以艾炷在皮肤上进行灼烧，而且数量动辄几十上百壮，还往往强调“报灸”，就是在同一部位反复灸灼，自然会造成疼痛，而且医家每每强调灸必成疮才能奏效，《外台秘要》卷一九《论阴阳表里灸法三十七首》：“苏恭云：……常使灸疮不差为佳。”[2] 531卷一九《灸用火善恶补泻法一首》引《小品方》：“凡灸，疮得脓增坏其病乃出，疮不坏则病不除矣。”[2] 534《医心方》卷二《灸例法》引《杨玄操》云：“灸疮得脓坏，其病乃出。”[17] 245如此看来灸疗法一定会造成肉体的痛苦。那么，唐人面对这样的痛苦是什么态度呢？
笔者寡陋，就目前眼见的唐及唐以前史料来说，甚少发现人们抱怨灸法的痛苦，在东汉张仲景《伤寒论》中有一条，是一种针对“诈病”者的“疗法”，方式是当着诈病者说“病情”极严重，需要针灸数十百处，对方往往被吓得立即“痊愈”。除了这条史料外，笔者所见其他史料几乎未见有抱怨灸痛者，即便提到也是抱着一种“良药苦口利于病”的态度隐忍之，例如，《全唐诗》卷七○八徐夤《闭门》：“骨冷欲针先觉痛，肉顽频灸不成疮。”[22] 8145请注意，作者不是在抱怨灸疗的痛苦，而是在抱怨灸不成疮！因为当时医家认为“疮得脓增坏其病乃出”。正因为唐人普遍持有这种态度，所以，尽管晋葛洪《肘后方》已经发明了隔物间接灸法，可以减少灸痛与灼伤，可是，隋唐医书中绝大多数灸法还是直接在体表烧灼，隔物间接灸法并不盛行，而到了宋代，医疗活动中隔物间接灸疗法比重逐渐增大，方式有八种以上，并且发明了麻醉灸法，[23] 224-227力求减少患者痛苦。这可能是宋代医人应对患者减轻灸疗痛苦强烈诉求的结果，也可以说唐宋两代人在面对同样的痛苦时坚忍程度是大不相同的。
笔者认为，宋人的“挑剔”是时代的产物，就人的心理而言，“挑剔”只有在“有选择”、“能选择”的前提下才有可能存在。就我们讨论的问题而言，正因为时代给予宋人——尤其是基层民众——提供了更多的医疗方式，使得灸疗不再是唯一的选择，它的缺点才会被放大凸现出来。
宋代究竟发生了什么样的变化导致这样的局面？笔者认为原因有二，下面试分析之。
第一，就历史大环境而言，宋代的社会发展水平达到了中国历史上前所未有的高度，商业的发展会促进药材在全国的流通，这一点不需要讨论。我们同时还要看到，宋代社会整体技术水平的提高也带动了许多医疗技术的提高，这其中最明显的是针法。前文提到宋代民间医疗活动中汤药地位超过了针灸，以至于针灸被称为“外科”。其实，宋代以后“针”与“灸”相互之间的地位对比较之唐代也有了变化，针刺疗法的地位逐渐上升，“收复”了原本被灸疗法占据的“阵地”，地位逐渐超过了灸疗法，不少医家对灸疗效果抱怀疑态度，例如，《增广太平惠民和剂局方》卷八：“世人着灸，多无法度，徒忍痛楚，罕能愈疾。”[24] 255
我们注意到，这种强调灸疗穴位准确性的思想与唐代“随痛而灸”的粗放做法形成了强烈的对比，体现出唐宋两代医学家对于粗放型灸疗法不同的态度。这一点在唐宋司法活动中也有体现，在有关医疗责任的法律中，唐代对灸法没有特殊要求，对针疗法则有明确规定，《唐律疏议》卷二六《杂律》：“诸医为人合药及题疏、针刺，误不如本方杀人者，徒二年半。”[25] 520《唐律疏议》对灸法“不如本方”者丝毫没有提及，估计个中原因就是当时随痛而灸、不问孔穴的做法十分普遍，人们已经习以为常。到了宋代，司法实践中将灸法不循脉络穴位列为非法，《洗冤集录》卷四《针灸死》：“须勾医人验针灸处是与不是穴道，虽无意致杀，亦须说显是针灸杀，亦可科医‘不应为’罪。”[26] 70这说明宋代人们已经不再认可灸法的安全性，也可以说人们心目中灸法的实际功效开始降低，粗放型的灸疗正在失去市场。到了后世，灸法的疗效更是受到进一步怀疑，例如，清代徐大椿著《医学源流论》卷下《针灸失传论》坦言灸疗不如针疗：“若灸之一法，则较之针所治之病不过十之一二。”[27] 718
前文中曾提到宋以后医家们抨击《外台秘要》“不录针法”的行为，说明王焘那种在唐人眼里很正常的行为在后人眼中是很荒谬的，针法地位之上升于此可见一斑。其实，只要想想今天普通人看到“针灸”这个词时，绝大多数人眼前首先会浮现出长长的刺针，而不是艾炷，说明针刺法已经成为“针灸”疗法的“形象代表”了。这就是针法地位逐渐上升、灸法地位相对下降的原因。为什么会出现这种局面？科学技术的各个环节历来不是孤立发展的，必然依靠其他环节的发展才能共同进步，除了医学理论本身的进步外，针刺疗法地位的上升与宋代印刷术的普及密切相关。前文提到过，唐代针刺疗法地位不高是因为其操作危险性较大，这其中主要的原因就是医人对穴位把握不准，而这种现象的产生就是由于医学教育中很少有精确的穴位图可供使用。《备急千金要方》卷二九《针灸》开宗明义曰：“将欲指取其穴，非图莫可。”[5] 508《千金翼方》卷二六《针灸》亦云：“孔穴难谙，非图莫可，虽复经本具述，自非硕学之士，造次未可卒知。”[4] 730
但是，唐代医疗活动中孔穴图的实际使用状况如何呢？《千金翼方》卷二六《针灸》引唐初名医李袭誉语：
夫欲行针者，必准轩辕正经，用药者须依《神农本草》，自余《名医别录》，益多误耳。余退以《甲乙》校秦承祖图，有旁庭、藏会等一十九穴，按六百四十九穴，有目无名；其角孙、景风一十七穴，《三部针经》具存焉。然其图阙漏仍有四十九穴，上下倒错，前后易处，不合本经，所谓失之毫厘、差之千里也。至如石门、关元二穴在带脉下相去一寸之间，针关元主妇人无子，针石门则终身绝嗣；神庭一穴在于额上，刺之主发狂，灸之则愈癫痫。其道幽隐，岂可轻侮之哉！人诚知惜命，罕通经方，抄写方书，专委下吏，承误即录，纰缪转多，近智之徒，不见正本，逢为经钞，以此而言，深为可戒。[4] 729-730
这段话指出了世传秦承祖经络图的错误百出，我们相信，这种错误并非秦承祖本人导致，而是由于当时没有印刷术，所以，世传其图均为手绘，传抄过程中多有讹误。“抄写方书专委下吏”，恐怕指的是官僚贵族的做法，至于民间社会，我们知道有职业的抄书手(敦煌佛经中有很多出自他们之手)，医书也应在其“业务范围”内，他们本身医学素养就值得怀疑，再加上所依据的也是几经辗转的抄本，那么，错讹叠加的事情就在所难免了。
唐代官方曾经组织明堂图修订，主持者是李袭誉，最后在甄权图基础上修成《明堂针灸图》。[28] 214-216孙思邈著作中使用过该图，例如，《备急千金要方》卷一○《伤寒》有“针灸黄疸法”，开篇曰“正面图第一”，后面还有“覆面图”、“侧面图”等。可是，现在我们能看到的《备急千金要方》中，文存而图佚，这是日本江户医学影印北宋刊本，距离孙思邈时代才400年，图已无存了，这在印刷术不普及的时代是常事，试看《元和郡县图志》不也是文存而图佚吗？由此我们可以想象，唐代普通百姓获得一幅经络孔穴图是多么困难的一件事，即便有，谁又能保证其在传抄过程中没有讹误呢？北宋名臣夏竦曾经回顾前人手绘针灸图之粗糙：“去圣寝远，其学难精，虽列在经诀、绘之图素，而粉墨易揉，豕亥多伪。”在这种情况下，贸然针刺无疑是一件极其危险的事情：“平民受弊而莫赎，庸医承误而不思。”[29] 2
识者或有问：唐代不是已经发明了印刷术吗，难道不会应用在医书上吗？唐代有印刷术是不争的事实，但是，“有”并不一定意味着“普及”，敦煌石室出有《新集备急灸经》甲卷，(伯2675)文书背面为一部阴阳书写本残卷，题记为唐咸通二年(861)，可见医书大概也是这个时期的，值得注意的是书中题有“京中李家于东市印”字样，可是这件文书又明显是手抄本，[30] 226-234说明其所依据的底本原是长安所产印刷本，大概是由于敦煌地区地属偏远，没有印刷条件，想得到此书的当地人只能依靠手抄，这又走上了印刷术诞生之前的老路，那么，前人易犯的错误大概也会一并继承下来，这种现象说明，在印刷术不够普及的时代，印刷术对医学知识传播的帮助是有限的。
到了宋代，印刷本医书逐渐普及，一直到今天我们还能看到不少宋代的针灸图，这种图当然要比手绘图精确，对医人学习针刺法无疑大有裨益。而且这个时候还使用了人体模型来指导针刺。宋代张杲所撰《医说》卷二《针灸》：“今医家记针灸之穴，为偶人，点志其处。”[31] 41河南南阳医圣祠曾经出土有小型汉代陶俑，身上有大大小小数十处针眼，《中国大百科全书·传统医学卷》将其命名为“汉代针灸陶俑”，这不能令人信服，因为该俑本身很粗糙，身体比例失调，而且那些针眼排列无规律，看不出来是经络孔穴，联想到汉代盛行巫蛊之术，有学者怀疑这是交感巫术使用的俑人。[32] 5另外，四川绵阳永兴镇双包山一座西汉前期墓葬(编号YSMZ)曾经出土一尊高约28.1厘米的“经脉漆木人”，不过只是在漆底上以红色勾勒经脉，并无针灸迹象，而且经络布局也与后来的理论有所不同。[33] 1-57唐代据说有依照人体结构造成的人像，《酉阳杂俎》前集卷六《艺绝》：“成都宝相寺偏院小殿中有菩提像，其尘不集如新塑者，相传此像初造时，匠人依明堂先具五藏，次四肢百节，将百余年纤尘不凝焉。”[34] 39不过并没有说这种人像用于指导针灸。笔者视野所及，还没有发现唐代有针灸人体模型的明确记载，④ 据《辽史》卷四《太宗纪》，辽大同元年(947)灭后晋时，曾经俘获有铜人，但是并没有说明它的用途。
针灸人体模型教学法即便不是起自于宋代，至少也可以说是在宋代得到普遍应用的。对于宋代的针灸人体模型，医史学家们历来给予了极大关注，不过似乎都把目光聚焦在天圣铜人身上，仁宗天圣四年(1026)，尚药奉御王惟一铸造真人大小针灸铜人二具，极其精致，安置于医官院和大相国寺，许多专家都认为，这两具铜人是供教学使用的，例如，罗伯特·玛格塔(Roberto Margotta)著《医学的历史》说：“(在宋代)老师常通过金属人像来指导学生，人像上在针刺点都有小洞可以直观地学习。”[35] 25林昭庚、鄢良著《针灸医学史》：“针灸铜人的主要目的是用于针灸教学、学习及考试。”[23] 206何保仪等著《国宝重辉——重铸宋代天圣针灸铜人》：“针灸铜人是一部教具，是供学习针灸的学生实际使用的。”[36] 4以上观点固然有正确的一面，但是，我们所看到的史料中，铜人的用途似乎比较单一——考试医人所用，并非日常教具，靖康难后天圣铜人之一曾流落襄州，有人对其形态进行了仔细观察，并对其用途进行了描述，南宋周密著《齐东野语》卷一四《针砭》：“又尝闻舅氏章叔恭云：昔倅襄州日，尝获试针铜人，全像以精铜为之，腑脏无一不具，其外俞穴则错金书穴名于旁，凡背面二器相合则浑然全身，盖旧都用此以试医者，其法外涂黄蜡，中实以水，⑤ 俾医工以分折寸，按穴试针，中穴则针入而水出，稍差则针不可入矣。亦奇巧之器也。”[37] 251-252这里说得很明白，铜人用途是“试医”，宋以后历代铜人都主要用于此目的，《元文类》卷四二《金工》：“祭器以致敬，铜人以验针灸。”[38] 559《明史》卷二九九《方伎·凌云传》：“孝宗闻云名，召至京，命太医官出铜人，蔽以衣而试之，所刺无不中，乃授御医。”[39] 7651明末张献忠占领四川以后，也曾经拿蜀王府的针灸铜人考验医人，《蜀碧》卷一○：“(蜀)太医院有旧制铜人，贼(张献忠)以褚幕其关窍，召诸医至，考其针砭，内有一穴差者立死，”[40] 161就笔者目前所看到的史料而言，还没有发现将铜人用于日常针灸教学的明确证据，之所以不把铜人做教具，估计是因为铸造一个比例适当、穴位精确、内脏齐备的铜人殊为不易，除了天圣铜人外，笔者尚未见两宋时期由官方组织铸造其他针灸铜人的记载，马继兴《针灸铜人与铜人穴法》也没有提到宋代还有其他铜人。宋以后一直到清光绪年间的针灸铜人根据马继兴的统计为数也不过百数十具而已，而且都远不及天圣铜人之精确。20世纪80年代我国曾经仿制天圣铜人一具，耗费时日颇长，⑥ 以现代之科技实力尚且如此，可以想见铜人在古人眼里更是弥足珍贵的宝物了。据《宋史》卷二三《钦宗纪》记载，靖康难时金军裹挟二帝北上，所掳掠的宝物中，铜人(不是流落到襄州那一具)与法驾、卤簿、八宝、九鼎、圭璧、浑天仪等并列，亦可证实其宝贵，这样的宝物若做日常教具则会摩挲过甚导致毁坏。因此，说它体现了宋代医学水平不为过，但要说它直接促进全社会的针灸教学则有“只见树木不见森林”之嫌。真正能起到重大作用的应该是《医说》提到的“偶人”(应该为土木质地⑦)，惜学界对此似乎重视不够。使用“偶人”模型，再配合以大批雕版印刷的经络孔穴图，这样的教学手段已是前人无法企及的。因此，宋代医人们的针刺水平应该比前代高出不少，这种情况下，针刺疗法地位的上升就是自然而然的事情了。
第二，宋代官方和社会医疗机构比前代健全，使得民众可以更方便地获得药材与救疗，因此，原本带有“汤药替代物”性质的灸疗逐渐退居二线；宋代官方对医疗事业很重视，沿袭唐代制度，建立了一套官方医政管理和医学教育机构，但是，比唐代的官方医疗机构更为有效。关于这个问题，请参看梁其姿[41] 219-237、陈元朋[42] 263-316的相关著述。宋代官方医药机构相比唐代而言主要有两个变化，首先，宋代设置地方医官的制度更合理。唐代地方医疗机构只设至州一级，而其规模只视州之等级(上中下)而定，而北宋时期设置地方医疗机构时，不但延及县府，而且已经开始以人口密度为规制标准，“(元丰年间)礼部奏：诸医生京府节镇十人，内小方脉三人。余州七人，小方脉二人。县毎一万户一人至五人，止三人以上，小方脉一人。”[43] 8084乾道年间，“置医助教，京府及上中州，职医助教各一名，医生人数，京府节镇一十人，余州七人，万户县三人，每万户增一人至五人止，余县二人。”[44] 2梁其姿指出：“这种以人口密度作为派遣医生的准则是非常理性、甚至可说很‘现代性’的。”[41] 220宋代民众从官方机构获得药材的渠道比唐代也有增加，惠民局、和剂局的成立在历史上第一次建立起全国性的官方医药行销体系，其所服务的对象主要是平民，这对于逐利而行的药商行销体系是一个有力的补充。南宋绍兴二十二年(1152)以后全国官办药局已经达到70多所，[45] 195这还不包括一些地方官自己创办的药局。例如，赵汝适《诸蕃志》卷下记载海南岛万安军素来无医药，“黄侯申首创药局，人稍知服药之利”。[46] 288除了官方机构外，梁其姿还重点对地方医疗资源问题进行了论述：“宋代除了中央有较为主动的政策来试图增加地方医疗人员外，一些热心的地方人员或地方官也自动自发地在地方建立医疗机构”，她列举了这种地方医疗组织的几种形式：病坊、将理院、安济坊、养济院等，然后指出：“这些例子主要显示了宋代中央与地方政府在医疗方面所施展的力量，同时亦让我们看到正在发展茁壮的民间力量。”[41] 228
需要说明的是，宋代来自官方的医疗资源丰富程度在北宋末期、南宋前期达到了高峰。由于徽宗极度崇道，⑧ 所以在“行善”方面很有热心，一段时间内安济坊等慈善医疗机构得到的待遇甚至高于军队，崇宁元年(1102)徽宗下令“置安济坊养民之贫病者，仍令诸郡县并置”，[47] 364陆游《老学庵笔记》卷二对此有这样的描述：
崇宁间……已而置居养院、安济坊、漏泽园，所费尤大，朝廷课以为殿最，往往竭州郡之力仅能枝梧，谚曰“不养健儿，却养乞儿，不管活人，只管死尸”，盖军粮乏、民力穷皆不问，若安济等有不及则被罪也。[48] 27
这种慈善机构待遇超过军队的现象，恐怕在中国历史上是绝无仅有的。虽然这个现象并没有持续太久，但是，却足以说明医疗机构受重视的程度。至于南宋，正如前文所述，绍兴年间地方药局的建设达到了一个高峰，因此民间的灸疗法没落于此时并非偶然。因为民众面对疾病时可选择的疗法已经不仅局限于灸疗了。在有汤药可资救疗的情况下，会造成肉体疼痛的灸疗自然令人退避三舍。
不过历史经验表明，专制政权的社会职能部门一般总是无法避免官僚主义和腐败的痼疾。宋代官方医疗机构也不例外，有关这个问题，梁其姿、陈元朋等已有很好的论述。而且即便地方医疗体系完全按照政令建立起来，也不一定能满足基层民众全部的医疗需求，例如，前揭元丰和乾道年间所设立的地方医疗机构，虽然已经注意到了人口与医人比例问题，但是，其规模比起唐开元年间来说并没有本质的改善。因此，总体上可以这样说——宋代官方医疗机构，尤其是与基层民众关系最密切的地方医疗机构比前代更完善，有一段时间内甚至可以说受到了极高的重视，但是，官办性质决定了其历史局限性，宋代基层民众所获取的医疗资源中，官方机构有“贡献”，但并非是最主要的。民间医疗资源的改善主要还是依赖于宋代社会整体经济和技术水平的提高，以及由此带来的医学水平的提高。
结语
灸疗法作为一种古老的治疗手段，手法简单，不像针刺疗法那样需要一定程度的经络学知识和相应的训练。其原材料又随处可得并且廉价，不像汤药那样孜孜于道地药材的获取、炮炙，因此，可以说从它诞生之日起就带有一种“平民化”的色彩。一直到唐朝，它仍然是基层民众的主要医疗手段。到了宋代，随着基层民众所能享有的医疗资源的逐渐丰富，日常治疗手段日益多样化，单一的灸疗法的重要性开始下降。医疗资源的增加主要体现在药材获取渠道的逐渐畅通和各种官方、社会医疗机构的增加，也体现在医学水平的进步上，宋代雕版印刷术的普及使得民间可以更方便地获得精确的经络孔穴图，加上当时有了以偶人作为辅助教具的教学手段，这些有利因素大大促进了宋代针刺疗法的进步和普及，针刺法地位日渐重要，超过了灸疗法，这种局面一直维持到今天。如今，中草药是中医的基石，针刺疗法是中医走向世界的敲门砖，⑨ 相较而言灸法的地位并不显赫。如果我们画一张曲线图来表示各种医疗手段在古代基层民间重要性的话，灸疗法将有较高的起点，但是其走势却是向下的，而针刺疗法将从一个较低的起点逐渐攀升，两者在唐宋之际实现了交汇，然后继续它们的走势。而中草药的走势相对平稳，起点较高，宋以前走势平缓，北宋时期开始高走，位于针法和灸法之上，直到近代。这样的描述也许粗略，但笔者相信是站得住脚的。决定此种走势的因素恐怕并不是医学本身；相反，就医学的历史而言，汤药也好，针刺疗法、灸疗法也好，自它们诞生之日起就处在一个不断发展完善的过程中，直到今日。因此，如果以“各项医疗手段理论技术发展的历史走势”为题再画一幅曲线图的话，我们将会看到汤药、针刺、灸疗从不同的起点出发，沿着彼此类似的曲线缓步向上(在清代针灸的整体地位曾有所下降)，与前面那一幅曲线图形成不同的形态。这其中的区别大概也就是医疗社会史与医学史的区别吧，当医学史专家们更多地关注某种医学理论和手法的沿革变化时，我们应该更多地关注其在社会人群中具体应用的表象以及这种现象背后蕴涵的意义，从灸疗法地位浮沉的角度，就可以体会到唐宋之际民众生活品质的变化。应该说，那一小簇艾绒包含的信息是足够丰富的。
注释：
①比如拙文《唐代的医学教育及医人地位》(武汉大学文科学报编辑部编：《魏晋南北朝隋唐史资料》第20辑，2003年，第155—165页)就把王焘的这个举动看作是其医学水平有限的证据。
②《医心方》是日本学习中国医学的结晶，体例类似《外台秘要》，除了极少数条目外，绝大多数疗法取自于中国医书，因此其中保留了不少宋以前医学古籍佚文，还引用韵书做了很多音义注解，是治北宋以前医史学、版本学和音韵学者不可或缺的重要史料。
③例如，长安城本享有最丰富的医疗资源，但是，医人与人口比例仍然不足以保证全体居民都获得日常医疗救助。按照任育才《唐代的医疗组织与医学教育》(台湾：《中兴大学文史学报》1981年第11期)统计，太医署常制员额为341人，这其中还有府史、掌固等行政人员，以及不直接参与医疗的药园师、药园生，而编制达40人的医学生中，肯定还有技艺未熟而不能行治者。而唐代长安城人口一般来讲在70万以上当无疑义，如是则医人与人口比例为0.5/1000，从历史经验来看，这是一个极低水平的数字，现代发达国家医生与人口比例约为2.5—4.0/1000(引自《中国卫生年鉴》，北京：人民卫生出版社，2003年)，而以古代的医药和交通、通讯水平至少要高于这个比例才能保证国民基本的医疗需求，遑论较今日为低。而且官方医疗机构的服务对象表面虽然包括了平民，但可能只是官样文章，按照《唐六典》卷六、卷一八和《新唐书》卷四八《百官志》的记载，太医署主要负责禁军、宫人、官奴婢、外国酋长渠帅以及行军、作役者的医疗，而殿中省尚药局、药藏局则只负责皇室医疗，以太医署的规模，这样的医疗需求可能已经是很重的负担了。地方医疗机构规模也很有限，按《新唐书》卷四九《百官志》的记载，10万户以上州设置医学生20人，10万户以下设置12人，再加上医学博士、助教各1人，则10万户拥有医师22人，10万户以下拥有14人。唐代一户大约有4—5口，如是则大约18000—22000人才拥有医师1人，前面说过，长安城官方机构医人/人口比例不足以满足需求，而这更是一个低得可怜的比率。
④马继兴先生在《针灸铜人与铜人穴法》(北京：中国医学科技出版社，1993年，第118—120页)中提出《四库全书》中的《针灸铜人经》是唐人作品，四库馆臣将之与宋代王惟一《铜人腧穴针灸图经》搞混了，如果此说成立则唐代必有针灸铜人，但是马先生的论断恐怕有问题，他的主要根据是《针灸铜人经》里避唐讳，将太渊穴称为大泉穴。笔者认为要凭此判断此书是不是唐人作品尚嫌单薄，既然唐代已经将太渊穴称为大泉穴，宋人也有可能约定俗成地沿袭这个称呼，比如宋代《针灸资生经》里就是“太渊穴”与“大泉穴”并存。另外不能排除有这种可能——作者也许是后唐人，后唐照样避唐讳。新旧唐书《艺文志》、《经籍志》里没有《针灸铜人经》或者类似书名，亦能从侧面辅助笔者观点。
⑤马继兴先生认为此处“水”当为“汞”误，铜人里面注的是汞。参见马继兴：《针灸铜人与铜人穴法》，北京：中国中医药出版社，1993年，第10页。
⑥铸造全过程见何保仪：《国宝重辉——重铸宋代天圣针灸铜人》，北京：中国医学科技出版社，1991年。
⑦汉·许慎：《说文解字》卷八释“偶”字：“桐人也。”北京：中华书局，1963年，第167页；《史记》卷三《殷本纪》：“帝武乙无道，为偶人，谓之天神。与之博。”《正义》注云：“偶，对也。以土木为人，对象于人形也。”可见偶人专指土木质人形。
⑧有关徽宗的崇道可参看任继愈：《中国道教史》，上海：上海人民出版社，1990年；卿希泰主编：《中国道教史》第二卷，成都：四川人民出版社，1992年。
⑨欧洲、北美地区对于医生资格和疗法的合法性审查十分严格，中草药目前在大多数欧美国家中没有合法地位，只有针灸(实际上是针刺疗法而不包括或很少包括灸疗)医师能够获得某种形式的合法行医资格，欧美民众认识中医往往是从针刺疗法开始的。参见林昭庚、鄢良：《针灸医学史》(北京：中国中医药出版社，1995年)第七章第四节《国内外针灸交流》。