【中图分类号】R472 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2017）31-0286-02
赵菠[1]等发现，世界范围内，溺水现象发生率为每年15万左右，会使机体发生心跳停止现象，而如果该现象持续时间超过3min，就可能使机体脑实质发生不可逆性受损问题，若15min后未能够成功复苏，死亡率高[2]。本院急诊科室中2015年11月04日收治1例溺水致心跳呼吸骤停的患者，施予救、护后，已治愈，救、护工作程序如下。
1.临床信息
男性，49岁，因“溺水致意识不清30分钟”于2015年11月04日09时29分120入院。患者入院前30分钟不慎由一米高处坠入河中，被重物压于水下不能逃生，之后被同事发现救出，当时已经意识丧失，立即拨打120，120医生至现场时患者大动脉搏动消失，呼吸停止，立即同时进行胸外心脏按压、简易呼吸气囊辅助通气送至我院急诊。入我科时患者无呼吸、大动脉搏动消失、双侧瞳孔散大固定、面色苍白、全身冰冷、口鼻腔及全身衣物均有污泥、ECG提示无心电活动。抢救过程中出现两次室颤。患者无既往史。入院诊断：溺水，心跳呼吸骤停。实验室检查：WBC：12.91×109/L，K+：6.4mmol/L，PaO2：28mmHg，PaCO2：154mmHg，Lac：15mmol/L。入科后立即予胸外心脏按压，气管插管，呼吸机辅助通气，纤维支气管镜下行支气管肺泡灌洗，洗出大量污泥，除颤两次，血气分析，保留导尿，开放外周及中心静脉各一路，补液强心、排钾、纠酸、抗心律失常治疗。经抢救心跳呼吸恢复后收住ICU进一步治疗。ICU经过呼吸循环支持、补充血容量、维持水电解质和酸碱平衡、抗感染、防止心肝肾功能损害、护脑等综合治疗后，患者痊愈出院。
2.护理
2.1 及时有效的除颤和心肺复苏?
室颤是最严重的心律失常，而除颤是室颤时心脏复苏最有效的手段。研究显示心脏骤停1分钟内电击除颤存活率可达90%，4～6分钟存活率达50%，每延迟1分钟除颤，成功率下降7%～10%[3]。高钾血症可引起严重的心律失常而危及生命[4]。该患者入院时无自主心率，K+：6.4mmol/L。立即给予持续的CPR，肾上腺素1mg每3分钟静脉推注一次。在CPR过程中09:38分和09:41分出现室颤，分别予150J及200J双向波非同步电除颤各一次，并在除颤后持续胸外心脏按压，予胺碘酮300mg静脉推抗心律失常、50% GS40ml+胰岛素10U静脉推注促进钾离子的排出。整个抢救过程中严格控制补液速度及量，严密观察尿量、体温、心律、心率的变化，及时复查血气。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆复查K+：3.3mmol/L，09:53病人恢复自主心率，并维持在55～65次/分。
2.2 呼吸道干预
患者入院时无自主呼吸，口鼻腔内有大量污泥，口唇、面色、甲床苍白、SpO2测不出，PaO2：28mmHg，PaCO2：154mmHg，Lac：15mmol/L。立即予开放呼吸道，连接中心负压吸引，调节压力400mmHg，吸出大量食物残渣及污泥，操作中动作轻柔，避免损伤气道粘膜；简易呼吸气囊连接氧气10L/分辅助通气；协助气管插管，7.0号导管距门齿23cm，妥善固定，维持气囊压力在25～30cmH2O；呼吸机辅助通气；5%碳酸氢钠250ml静脉滴注[5]。严密监测血气情况。经抢救患者10:05恢复自主呼吸6次/分，复查Lac：15mmol/L。
2.3 检查干预及灌洗干预
该患者肺部组织中有杂质成分、液体成分存在，待其心率完全恢复后，需以纤维支气管镜展开检查，并对其支气管的肺泡组织展开灌洗工作，因此要做好纤支镜检查及灌洗的配合工作，准备60ml注射器及生理盐水，连接负压吸引器调节压力400mmHg，妥善固定气管导管，防止检查时意外脱管。
2.4 体温干预
体温过低会出现各种各样的心律失常：体温低于33℃时，冠脉血流量开始减少、心肌缺氧、出现ECG异常；体温低于30℃时可以出现房颤，体温低于25℃时会出现室颤；体温低于24℃则有可能出现心搏骤停[6]。另外低温对人体代谢需要小，氧耗小，存活机会就越大。患者入院时体温不升、全身冰凉潮湿、四肢循环差。立即予脱去潮湿衣物、擦干身体、盖上棉被；调节室温26℃；进行向心性肢体按摩，以促进血液循环；热水袋用毛巾包裹后置于足底、腋下并定时观察皮肤情况，防止烫伤，避免放于头部，降低脑细胞耗氧量, 维持脑细胞的功能。初期心肺复苏，需要保证患者的中心体温在35℃以上。
2.5 密切观察病情变化
保持呼吸道通畅，加强气管插管的护理，严密观察呼吸、血压、体温、心率、心律等变化。及时发现心律失常，随时除颤。注意尿液的量、颜色、性质。严格控制补液速度及量，应从小剂量、低速度开始，避免短时间内大量液体输入加重血液稀释浓度。该患者为淡水的溺水，大量低渗水进入血液可能造成溶血、高钾血症、急性肾衰等。
3.安全转运
患者病情重，变化快，经积极抢救病情相对稳定，需转入ICU进一步治疗。根据《中国重症患者转运指南2010》草案，与家属沟通告知转运风险并签字，电话联系电梯及ICU病房，转运途中携带除颤仪、简易呼吸器、输液泵、注射泵、抢救药品等，妥善固定各导管，协同医生一人，护士二人，工人一人共同转运并做好交接。
4.体会
溺水患者不仅会有生理改变问题出现，还会有病理现象发生，且其体内环境多处于失衡状态，累及脏器组织，所以溺水急救必须分秒必争，院内院外有效的心肺复苏，及时有效的保暖、复温，保证良好的通气氧合, 维持循环和内环境的稳定, 防止肺部感染及保护重要脏器的损伤是溺水者抢救成功的关键。
【参考文献】
[1] 赵菠.溺水的急救与护理[J].中国中医药咨讯,2010,2(15):6.
[2]王前进.溺水致呼吸心跳停止抢救成功1例报告[J].中国社区医师（医学专业）,2010,12(3):1007.
[3]张波,桂莉.急危重症护理学[M].北京:人民卫生出版社,2013:56-60.
[4]马立军,任冬梅,曹淑梅.高钾血症患者的临床护理[J].医学前沿,2014,6:2095-1752.
[5]刘向东.重度溺水患者救治体会[J].中外医学研究,2011,9(29):47-48.
[6]滕玥,高燕,崔岩.寒冷低温对机体的影响[J].沈阳部队医学,2011,24(5):357-360.
论文作者:徐亭亭
论文发表刊物:《医药前沿》2017年11月第31期
论文发表时间:2017/11/6
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