第一人民医院神经外一科 四川宜宾 644000
【摘 要】目的：评价视觉诱发电位(VEP) 在微血管减压术手术中监护视觉功能方面的可行性和可靠性。方法：在11例微血管减压术术中监测视觉诱发电位(VEP)，分析术中诱发电位的变化与术后视觉功能变化的关系。结果：术中11例患者的VEP均描记出清晰可重复的波形; 术中VEP异常或消失的患者有3例，均及时调整手术操作；术后视力下降 0例，视野缺损1例。结论：在微血管减压术术中应用视觉诱发电位能够提供实时视觉功能的监测，能及时发现视路损伤，减轻或避免术后视力下降及视野缺损的发生。
【关键词】视觉诱发电位；微血管减压术；视力；视野缺损
【中图分类号】R651 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）8-0474-01
【Abstract】Objective：To evaluate the visual evoked potential (VEP) in the feasibility and reliability of monitoring of visual function in the microvascular decompression operation.Method：Monitoring method of visual evoked potential in 11 cases of microvascular decompression surgery (VEP), the relationship between changes in visual function changes of intraoperative evoked potentials and postoperative. Results：11 patients of VEP were recorded from the clear and repeatable waveforms of VEP; abnormal or disappeared in 3 patients, were timely adjustment of operation; 0 cases of decreased visual acuity after operation, 1 patients with visual field defects. Conclusion：The application of visual evoked potential monitoring in microvascular decompression surgery can provide real-time visual function, can discover the visual pathway injury, reduce or avoid the occurrence of decreased visual acuity and visual field defect after operation.
【Key words】visual evoked potential; microvascular decompression; Vision;visual field defect;
随着功能神经外科的发展，临床应用微血管减压术（microvascular decompression，MVD）治疗三叉神经痛及面肌痉挛取得了较为满意的效果，但在部分患者术后出现视力下降或视野缺损，给患者带来极大痛苦，目前原因不明，未见确切研究报道，因此探寻有效的方法减少或避免MVD术后视力下降或视野缺损的发生显得尤为迫切。视路由于其走行长的特点，临床上累及视路的病变较多，视觉功能的保护变得尤为重要。视觉诱发电位(visual evoked potential,VEP ) 作为术中监测视觉功能的手段之一，目前在术中应用不多。我们在 2013 年 3月至2015年 3月期间，应用视觉诱发电位对11例接受MVD手术的患者进行术中视觉功能监护，以期评价VEP在术中监护视觉功能及预防或减少术后发生视力下降及视野缺损方面的作用。
1 资料与方法
1.1临床资料
该组患者中明确诊断为三叉神经痛6例，面肌痉挛5例，均需接受微血管减压术。男6例，女5例，年龄49-70岁，平均58岁。术前均行相关眼科学检查，排除眼科疾病，无明确视力及视野损害。将三叉神经痛患者分为A组，面肌痉挛患者分为B组，分别进行术中VEP监测并做比较。
1.2 监护仪及监护参数
术中VEP检查使用丹麦韦迪公司生产的KEYPOINT多参数电生理监测仪。防风镜式自发光眼罩，刺激频率1.7赫兹，分析时间30ms，叠加次数200次。
1.3 麻醉方法
采用异丙酚全静脉麻醉，术中用微量泵滴注维持麻醉深度。
1.4 VEP记录
术中患者为侧卧位，导联设置：三个针状电极分别置于枕外隆突上2cm和枕外隆凸左、右两侧4cm处，对照电极置于两侧乳突。观察N1、P100、N2各波波形，重点观察P100的潜伏期（PL）和波幅(Amp)。PL>(平均值+3s)、双侧PL差值》0.4ms或P100波幅<3.0ms均为异常。相关结果采用SPSS16.0软件进行统计分析。
2 结果
2.1 术前VEP波形与视觉功能
所有患者术前1-2天，均记录出清晰的、可重复的正常VEP波形，且眼科学检查均无明确视力下降及视野缺损，无视路病变。
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2.2 术中VEP波形变化分析
表1 术中两组VEP P100潜伏期和波幅的变化分析
组别 PL(ms) Amp(mv)
A组 95.20±20.153.55±0.35
B组 110.20±29.505.60±0.30
P<0.05<0.05
2.3 术中VEP变化与术后视觉功能的关系
表2 术中VEP变化与术后视觉功能的关系
VEP波形例数视力视野
提高不变下降改善不变 恶化
正常8080080
异常2020020
消失1010001
3 讨论
原发性三叉神经痛（TN）、舌咽神经痛（GPN）、面肌痉挛（HFS）是神经外科常见的桥小脑区功能性疾病，虽TN、GPN、HFS均有各自临床特点，但在一些方面，有一定共性存在。有无共同的发病机制和标准的手术方式，仍有较大争率。目的，微血管减压术（MVD）为首选治疗TN、GPN、HFS的方案。但并非所有病例采用MVD治疗均可取得较佳临床效果，仍未确定上述疾病的长期疗效、治疗对策、发病机制，在MVD主导理念下，手术方式有不同的改进，引起相关部分关注。故目前，MVD仍为研究重点。
对MVD研究历史展开分析，其始于TN治疗。有研究观察TN患者，小脑上动脉进出桥脑处扭曲或压迫三叉神经，进而提出血管对颅神经压迫引发临床症状，但未行MVD，反行部分三叉神经感觉得根切断术。Miklos等是血管减压术治疗TN研究的先驱者，在血管减压术理念指导下，1962年Gardner对HFS和TN治疗，后Barker等利于显微镜在术中行MVD。Jannetta在15年后首次对MVD理念提出，并得以普及，获得理想的效果，进而MVD理念被得到了广泛应用。
为对MVD遗漏责任血管的不足克服，提高手术效果，近年MVD操作中，取神经内镜加用，神经内镜对神经血管结构可从不同角度显示，特别是解剖结构背侧，而应用显微镜头无法做到，故内镜迅速在临床使用，且效果较为理想，但也有不足之处存在，如处理出血尚不理想。以往很长时间段以来，学者多认为血管对颅神经进出脑干区域进行压迫，是引发原发生GPN、HFS、TN的常见病因。虽不十分明确其发病机制，但在此共识下，临床上MVD得到了广泛应用，效果较理想。故针对其它方法及药物无法控制的MVD、GPN、HFS、TN是一种有效想、安全并可获得持续疗效的治疗方案。随着临床研究及MVD基础的进步，不少研究指出，血管与颅神经接触较风险，但血管压迫引发的临床症状比较少见，且血管受压部位并不恰是REZ，责任血管压迫在REZ以外产生，且易复发，故仍未清楚发病机制。目前研究示，血管压迫病因学说为MVD病理理论基础，但在血管压迫的部位上有争议存在。Ridder等研究示，REZ区有周围髓鞘和中枢的移行区，雪旺氏细胞的TZ的包裹缺乏，对搏动性刺激更为敏感，虽血管压迫非整个REZ，而在TZ，在TZ以外血管对三叉神经造成压迫无症状产生，故TZ为减压的关键部位。Janetta在早期研究示，上述颅神经功能障碍自REZ受血管压迫诱导的假突触传递来源，或是因REZ受压迫有点烯效应出现。随后其报道示，血管对任一三叉神经脑池段部位造成压迫，均有TN产生，对4400例TN病例行MVD研究，结果示，三叉神经感觉根的中枢鞘可在三叉神经脑干段至整个脑池段存在，故血管减压术除对REZ有效外，针对三叉神经脑池段治疗，均可起到一定效果。颅神经任何部位，不仅在REZ压迫才有症状出现，MVD对不同的部位减压效果均较理想。微血管减压术已成为治疗三叉神经痛及面肌痉挛的首选治疗方法，手术治愈率在90%以上，手术要求已从提高治愈率转向同时减少手术并发症的发生，而在术中应用VEP监测视觉功能从而减少或避免术后发生视力下降或视野缺损未见研究报道。
视觉诱发电位目前仍是唯一能够术中实时监测视觉功能的方法，术中应用视觉诱发电位监测视觉功能起步较早，但与其他术中电生理监测方式比较，应用远远低于体感诱发电位、运动诱发电位及听觉脑干诱发电位等。Cedzich等【1】认为术中麻醉药物选择不当及麻醉不稳定等会影响VEP的波形，从而降低其可信性和可靠性。国内学者认为 闪光视觉诱发电位（FVEP）一直不能获取良好的波形问题主要集中在：一是麻醉对诱发电位有较强抑制作用；二是视觉中枢皮层位置较深离颅骨较远其形成的皮层电位变化需要经过一段距离的皮层脑脊液硬膜颅骨传导才能被头皮电极所接受衰减程度较大；三是监测设备精度不高、抗干扰能力差使得记录的 电位图信号噪音比不高，分辨率不强尤其是在麻醉后 波幅小于3 uV时极易被头皮枕肌肌电干扰。【2】另有研究证明全静脉麻醉在术中体感及运动诱发电位的监测中都得到了比较满意的结果。【3】本研究中，应用异丙酚诱导的全静脉麻醉等，未用吸入性麻醉药物，术中诱导出理想的VEP波形。
本研究发现3例MVD手术术中出现VEP波形的改变或消失，术者均及时调整手术操作，如暂停手术、减轻脑组织牵拉或减少脑脊液的丢失等，5分钟后其中2例波形逐渐恢复正常，另1例VEP波形消失则未恢复，该例患者术后出现视野缺损。A组与B组VEP的P100潜伏期与波幅比较，P值<0.05,有统计学意义，即在面肌痉挛手术中更容易出现视觉诱发电位的改变，从而更容易造成视路的损害。
MVD手术术中VEP的改变可能与以下因素有关：一.术中对小脑的牵拉造成对脑干的影响；二.手术时间过长，血管操作或暴露过久致血管痉挛，视路供血减少；三.术中脑脊液释放过快过多，脑组织及血管移位，血管牵拉致供血减少。本研究中2例患者VEP波形异常通过及时改变手术方法后，波形恢复正常，术后未出现视觉功能障碍，1例术中VEP消失在改变手术方法后仍未恢复，术后出现视野缺损。我们认为术中通过VEP监测能够及时发现视觉功能异常，通过干预可以及时减少或避免视路损害的发生，同时依据术中VEP的情况可以较好预测和评估患者术后视觉视野功能。
国内学者在术中使用皮层电极进行VEP的监测，更为准确，但电极的植入受到手术入路等的影响【4】。有学者利用弥散张量成像结合术中FVEP 更好的为术者指导手术，使得手术向精细化方向发展【5】。
在MVD手术中应用视觉诱发电位能够实时监测视觉功能情况，并对异常及时做出相应处理，能够减少或避免术后视觉功能受损的发生，方法可靠有效。
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论文作者:杨安强,杨晓滨,邱燕
论文发表刊物:《中医学报》2015年8月
论文发表时间:2015/12/11
标签：视觉论文; 电位论文; 血管论文; 波形论文; 手术论文; 术后论文; 功能论文; 《中医学报》2015年8月论文;