长宁县人民医院 四川宜宾 644300
摘要：目的：分析泌尿外科腹腔镜手术并发症发生的原因及预防措施。方法：选择我院收治的187例行腹腔镜手术治疗的泌尿外科疾病患者为研究对象，回顾性分析患者术后并发症的发生率、发生类型，并分析并发症原因，探讨预防措施。结果：本组187例患者术后出现并发症者27例，并发症的发生率为14.44%（27/187）。各并发症的类型及比例为：皮下气肿7例（25.93%），切口感染6例（22.22%），腹膜损伤6例（22.22%），胸膜损伤4例（14.81%），血管损伤2例（7.41%），高碳酸血症1例（3.70%），肾动脉损伤1例（3.70%）。结论：腹腔镜自身缺陷、手术操作技术、医师经验水平、气腹建立、组织解剖关系等均是导致泌尿外科腹腔镜手术并发症发生的重要原因，通过各类并发症原因的深入分析，并在此基础上探讨针对性的预防措施是降低术后并发症的发生率、提高手术效果的关键。
关键词：泌尿外科；腹腔镜手术；并发症；原因；预防
Abstract：objective：to analyses the reason of urology laparoscopic surgery complications and preventive measures.Methods：our hospital 187 urology disease patients underwent laparoscopic surgery were as the research object，after surgery，the incidence of complications in patients with type，were analyzed retrospectively，and the cause of complications and preventive measures were discussed.Results：187 cases of patients with postoperative complications was 27 cases，the incidence of complications was 14.44%（27/187）.Each type and ratio of complications：subcutaneous emphysema was 7 cases（25.93%），infection of incision was 6 cases（22.22%），peritoneal injury was 6 cases（22.22%），pleural damage was 4 cases（14.81%），vascular injury was 2 cases（7.41%），hypercapnia was 1 case（3.70%），renal artery injury was 1 case（3.70%）.Conclusion：laparoscopic self-defects，operation technology，physicians experience level，pneumoperitoneum，tissue anatomy relationship and so on are the important cause leading to the urology laparoscopic surgery complications，through in-depth analysis of the cause of all kinds of complications，and on this basis to discuss the preventive measure is to reduce the incidence of postoperative complications，the key to improve the effect of surgery.
Key words：uropoiesis surgical department；Laparoscopic surgery；Complications；The reason；the prevention of
随着人们生活环境的变化以及生活节奏的加快，泌尿外科疾病的发病率日趋上升，已成为威胁人们身心健康和生活质量的重要疾病因素。近年来，在微创医学技术发展进程不断推进的背景下，腹腔镜手术以其创伤小、术后恢复快及疗效佳等优点在泌尿外科疾病的临床治疗中得到了广泛的应用。然而，其在取得临床疗效的同时，因手术操作复杂、腹腔干扰、患者机体功能等因素的影响，术后并发症的发生成为制约手术效果的关键因素。本文以我院收治的187例行腹腔镜手术治疗的泌尿外科疾病患者为研究对象，回顾性分析患者术后并发症的发生情况，总结并发症发生的原因，并在此基础上探讨了相关预防措施，以期为泌尿外科腹腔镜手术的开展提供参考依据，降低术后并发症的发生率。
1资料与方法
1.1临床资料
选择我院2012年10月～2014年10月期间收治的187例泌尿外科疾病患者为研究对象。其中，男136例，女51例；年龄25～75岁，平均（48.5±4.2）岁。所有患者均行腹腔镜下外科手术治疗，手术类型包括：输尿管切开取石术83例，肾囊肿的去顶减压术71例，肾盂成形术10例，肾上腺肿瘤切除术12例，单纯肾切除术11例。病例排除标准：（1）合并心肺功能不全者；（2）出凝血机制障碍者；（3）糖尿病、高血压控制不良者。
1.2麻醉及手术方法
所有患者均行气管插管全麻，取健侧卧位，采用3个穿刺点。经患侧腋后线12肋下作一切口，长约2.5cm，依次将皮肤、皮下组织切开，将肌层及腰背筋膜用血管钳钝性撑开，分离出腹膜后间隙，并经腹膜后间隙向腹侧推开腹膜，经切口将自制球囊扩张器置入，并注入生理盐水，保留约5min后将球囊取出。于手指引导下，分别于腋前线肋缘下、腋中线髂嵴上方、腋后线切口穿刺置入Trocar。切口用7号丝线全层缝合，充CO2气体，保持患者腹压在10～15 cmHg，建立人工气腹。然后，经腋中线Trocar将腹腔镜置入，经腋前线、腋后线Trocar将分离钳、吸引器等置入。根据患者疾病类型实施针对性的手术路径。手术完毕后，查看有无脏器损伤和活动性出血。最后，于伤口处放置引流管，缝合全层伤口。
2 结果
本组187例患者术后出现并发症者27例，并发症的发生率为14.44%（27/187）。各并发症的类型及比例为：皮下气肿7例（25.93%），切口感染6例（22.22%），腹膜损伤6例（22.22%），胸膜损伤4例（14.81%），血管损伤2例（7.41%），高碳酸血症1例（3.70%），肾动脉损伤1例（3.70%）。27例患者中，2例胸膜损伤严重者及1例肾动脉损伤者转为开放手术进行并发症处理，其与患者均顺利完成腹腔镜手术。同时，所有患者均经临床对症处理后，均痊愈出院。
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3 讨论
腹腔镜手术作为微创外科的重要组成部分，因具有创伤小、痛苦轻、术后恢复快等优点而在泌尿外科手术中取得了良好的应用价值。与此同时，因其自身缺点，如手术视野受二维影像的限制、能量器械的使用、气腹的应用、缺乏熟悉的解剖标志、术野显露欠佳、触觉反馈效果差、周围组织牵开受限、直接压迫止血无法实现等因素的影响，导致泌尿外科腹腔镜手术除具有和传统开发手术相同的并发症外，还易因术前准备不足、气腹建立、手术入路、分离、切割、止血或缝合等原因出现一些新的微创外科并发症[1]。据相关数据统计报道显示，泌尿外科腹腔镜手术并发症的总发生率约为15～20%[2]。本文通过对我院近年来泌尿外科腹腔镜手术开展中发生并发症病例患者的回顾性分析，总结了相关并发症的发生原因，并探讨预防对策，以期为临床提供参考依据。
3.1泌尿外科腹腔镜手术并发症发生的原因
本研究结果显示，本组187例患者术后并发症的发生率为14.44%，稍低于文献报道的比例。具体原因分析如下：（1）皮下气肿。腹腔镜手术致皮下气肿并发症的原因主要与肌松效果不佳、麻醉深度缺乏、腹压过高、Trocar切口密闭效果差及术者穿刺操作不当有关。尤其是老年患者，皮肤及皮下组织较为松弛，腹膜间隙较疏松，吸收CO2的可能性大。在建立CO2气腹过程中，一旦CO2沿筋膜间隙上行弥散，极易引发皮下气肿并发症[3]。本研究中，7例患者术后出现皮下气肿并发症，主要原因与CO2弥散有关。（2）切口感染。腹腔镜手术下患者切口感染并发症的发生原因与传统开放手术基本一致，如环境微生物、抗生素使用、营养供给、医师换药处理不当、无菌操作技术执行不严及医院感染防控手术室管理不规范等。本组患者术后共出现6例切口感染者，主要原因在于无菌操作技术执行不严。（3）腹膜损伤。腹膜损伤为泌尿外科腹腔镜手术常见的并发症类型之一，主要与腹膜后入路手术方式有关，在组织分离过程中较为多见，可由Trocar、气腹针及各类手术器械如分离钳、金属夹、剪刀、结扎环等引起[4]。尤其是腹腔镜、Trocar置入过程中，尽管是于腹腔镜监视下进行，但因经验缺乏、用力过猛、腹部筋膜过于强劲等因素的影响，仍易造成腹膜的损伤。本组6例术后出现腹膜损伤的患者，主要是由于腹腔内进行组织的分离所致和腹腔镜器械的直接损伤所致。（4）胸膜损伤。胸膜损伤为泌尿外科腹腔镜术后较为严重的并发症类型，多发生于膈肌脚周围，主要原因是腹腔镜手术下，因解剖分辨不清，一旦盲目切割对膈肌脚造成损伤，极易累及胸膜，形成气胸[5]。本研究中，共4例患者出现胸膜损伤，主要原因在于在手术初期，在予以腹膜后腔分离过程中用力不当，造成膈肌损伤，而导致胸膜穿孔。（5）血管损伤。血管损伤为泌尿外科腹腔镜手术中最为常见的并发症类型。术中操作不当，穿刺、Trocar、分离钳、金属夹、剪刀、结扎环等均可引发血管损伤。而重要血管的损伤多与解剖关系模糊、器械操作使用不当等引起，后果较为严重，可直接造成患者死亡[6]。本组共2例患者发生术后血管损伤，主要因解剖复杂、器械操作不当引起。（6）高碳酸血症。腹腔积手术中，高碳酸血症的发生主要是因为建立CO2气腹时，在气腹压力升高过程中，腹腔内血管受压，当穿刺鞘或气腹针进入皮下组织内，可造成大量C02吸收入血，引发交感神经的激活，进而引起高碳酸血症。同时，相关研究报道强调，腹腔镜手术时间越长，高碳酸血症并发症的发生率越高[7]。本组1例高碳酸血症患者主要是因气腹充气压力、C02气体漏入腹膜外吸收入血所致。（7）肾动脉损伤。在单纯肾切除术、肾上腺肿瘤切除术中，因肾脏局部解剖不清，或与周围脏器、组织粘连等因素的影响，导致在进行穿刺、气腹建立、放置 trocar 或分离等操作中，增加了肾周脏器及周围血管损伤的风险。本组1例肾动脉损伤患者主要是因为在单纯肾切除术中因肾脏局部解剖不清，而误夹肾动脉所致。
3.2泌尿外科腹腔镜手术相关并发症的预防措施
针对相关并发症发生原因，并在此基础上探讨针对性的预防措施是降低术后并发症的发生率、提高手术效果的关键。本研究中，通过对泌尿外科腹腔镜手术相关并发症发生原因的分析，各预防措施探讨如下：（1）皮下气肿预防。腹腔镜手术中，在予以穿刺及腹腔镜置人时，要对穿刺部位进行合理选择，严格避免不正确的穿刺技术造成气腹针位置不当而引起皮下气肿的发生。同时，在建立CO2气腹时，需对气压及气量予以严格控制，必要时辅助持续低流量供氧并配合热敷、按摩等措施，以降低术后皮下气肿的发生率。（2）切口感染预防。切口感染受多因素影响，在手术开展全程中，应加强手术室空气管理，保证室内空气无菌；严格执行无菌操作，执行医院感染防控措施；同时，规范换药处理，特殊感染应隔离换药，器械分开，维持伤口无菌。（3）腹膜损伤预防。腹腔镜手术中，腹膜损伤的预防，一方面，要熟练掌握穿刺方法，合理使用腹腔镜器械，尽可能的降低手术器械操作不当对腹膜的损伤；另一方面，腹膜后腹腔镜手术在解剖分离过程中，应深入分析解剖关系，尤其是肾上极附近的腹膜较为薄弱，若肿瘤组织与腹膜粘连严重，勉强分离极易损伤腹膜，此时要以保护腹膜为原则，尽可能的总结经验，提高手术操作技术，减少组织分离对腹膜造成的损伤[8]。（4）胸膜损伤预防。术中，应明确解剖标志，注意总结分析膈肌脚解剖标志的识别方法，在予以腹膜后腔分离过程中把握恰当的用力程度，熟悉腹腔镜下局部组织解剖，严格按照解剖层次予以分离，以保护膈肌，防止胸膜损伤。（5）血管损伤预防。术中在对血管进行离断、分离过程中，要熟悉血管解剖，注意血管属支走向，予以清楚的辨认，防止误伤血管；针对较粗大的血管，应使用钛夹止血，防止盲目钳夹、电凝止血等对血管损伤的加重。（6）高碳酸血症预防。术中，密切加强患者血气指标的监测，避免发生腹膜外充气；并尽量提高手术操作水平，缩短手术时间。（7）肾动脉损伤预防。术中，应明确了解穿刺部位与腹膜后大血管解剖的位置关系，循序渐进，严格按照操作规范进行，防止手术器械操作对肾周脏器及周围血管造成的损伤；并明晰肾脏局部解剖，防止误夹肾动脉。
综上，腹腔镜自身缺陷、手术操作技术、医师经验水平、气腹建立、组织解剖关系等均是导致泌尿外科腹腔镜手术并发症发生的重要原因，通过各类并发症原因的深入分析，并在此基础上探讨针对性的预防措施是降低术后并发症的发生率、提高手术效果的关键。
参考文献：
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[7]彭进泉.泌尿外科腹腔镜手术并发症及预防措施探讨[J].中国医学工程，2013，21（06）：91.
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论文作者:单勇
论文发表刊物:《健康世界》2015年16期供稿
论文发表时间:2015/12/14
标签：并发症论文; 手术论文; 损伤论文; 泌尿外科论文; 腹膜论文; 腹腔镜论文; 患者论文; 《健康世界》2015年16期供稿论文;