（第四军医大学西京医院门诊部 陕西西安 710032）
【摘要】目的 介绍胫神经踝部以下皮肤分支神经痛的诊断与治疗。方法 收集我院软组织门诊自2001年10月至2009年9月诊断为内踝后方胫神经主干神经痛者5例，跟内侧神经痛者9例，足底内侧神经痛者8例，足底外侧神经痛者7例，趾足底神经痛者1例，共30例。所有病例皆采取强的松龙25mg加2%利多卡因5ml注射至一定部位的治疗方法。结果 所有病例皆在注射后10分钟止痛、麻药作用过后有的再现轻痛，有的未再现疼痛。24例一周后痊愈，3例经第二次及3例经第三次注射后痊愈。结论 对于胫神经踝部以下各皮肤分支的神经痛，诊断依据是痛觉改变区域与各支神经分布区相对应，采取强的松龙局部注射的效果较为理想，不失为首选的治疗方法。
【关键词】 胫神经 跟内侧神经 足底内侧神经 足底外侧神经 趾神经 强的松龙 局部注射
【中图分类号】R74 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）33-0027-02
【Abstract】Objective:To introduce the diagnosis and treatment of neuralgia of cutaneous branches of the tibial nerve below ankle. Methods: 5 cases of neuralgia of trunk of the tibial nerve behind medial melleolus, 9 cases of medial calcaneous nerve neuralgia, 8 cases of medial plantar nerve neuralgia, 7 cases of lateral plantaer nerve neuralgia, and one case of digital nerve neuralgia, thirty in total, were collected from soft diseases of our outpatient department from Oct.2001 to Sep 2009. All of them were treated with local injection of 25mg prednisolone plus 5mL 2% lidocaine to certain place. Result：The pain was abolished in all cases with in 10 minutes after injection. In some cases the pain was reappeared in much mild degree after the action of the anesthectics was over. But in some cases the pain did not reoccured again. 24 cases of them were cured one week later. 3 cases were cured after second injection and 3 cases reovered after third injection, with one week interval. Conclusion：The diagnosis of neuralgia of the branches of tibial nerve below ankle was depended upon that the area of pain change was coincided to the territory of the nerve distribution. The treatment effect of local injection of prednisolone is somewhat better. It could be regarded as the first line treatment for neuralgia of cutaneous branches of the tibial nerve below ankle.
【Key words】tibial nerve medial calcaneal merve medial plantar nerve lateral plantar nerve digital nerve prednisolone local injection
足部与踝部的疼痛，为许多病变的一种症状，很常见，但是由于病因不一，牵涉到几个专科的病变，专科医生的知识各有局限，所以诊断及治疗时有困难。皮神经痛很少受到医生的关注，常被忽略，实际并不少见。根据我们在2001年至2009年间所接诊的约1/4病例，经治疗确诊为皮神经痛者有2332例。其中为胫神经在踝部以下的各分支共30例[1]。文献中可见到的有关胫神经分支神经痛的依据很少[2、3、4]。多认为是病因不易确定，诊断困难。我们认为其原因主要在于医生对全身所有皮神经的解剖学知识有所欠缺，所以特别提供有关经验，以供参考。
1资料与方法
1.1病例收集
现收集我院软组织门诊自2001年10月至2009年9月间足部疼痛的病人中诊断为跟内侧神经痛者9例，内踝后方胫神经主干神经痛者5例，足底内侧神经痛者8例，足底外侧神经痛者7例，趾足底神经痛者1例，共30例，占皮神经痛总病例数的1.71%（依据是保存的治疗收费单据）。皆为成年人及青少年，性质及职业无特殊。因为在查体、诊断及治疗方面几种病例互有关联，所以合并讨论。
1.2症状及病史
病人主诉皆为足踝部和足底部疼痛，多为隐痛，阵发加剧，走动有时影响。病史数周至数年不一，皆无外伤史。
1.3查体及诊断
首先注意足部外观有无异常，检查踝部关节活动有无异常，借此可以逐步排除骨与骨关节病变，再作按诊检查。先查足背部，排除局部病变以后，再查内踝后部，有无肿块，看有无局限性压痛。
跟内侧神经痛的诊断：在内踝后方与跟腱内缘中间的胫神经行程线上，少数病人有压痛，有的向足跟及足底部放散。如果仅限于足跟部内面及下面，再查有皮肤刺痛减退或过敏，即考虑为跟内侧神经痛。
胫神经主干神经痛的诊断：在足底部，足底腱膜两侧的足底内、外侧沟，神经行程的表面有的有局限性压痛，同时查有足底面前大半皮肤针刺痛有过敏或减退，则考虑为胫神经主干的神经痛。5例中有2例并发有跟内侧神经痛。
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足底内侧或外侧神经痛：疼痛部位主要限于足底前大半的内侧或外侧，包括足底面，有的在足底内侧沟或外侧沟的底部有局限性压痛。针刺检查痛感，足底内侧或外侧过敏或减退，即诊断为足底内侧神经痛或外侧神经痛。
趾神经痛：按现在记载的仅有1例，为第2、3趾底面疼痛，第二、三跖骨头下面有局限性压痛，第二、三趾底面刺痛减退，患者有平足，横弓的前半低平。诊断为平足所引发的趾神经痛
1.4治疗
对所有诊断确定的病例皆采取25mg强的松龙加2%利多卡因5-10mL局部注射法。对跟内神经痛注射至内踝后方与跟腱间的深筋膜下及皮下。对胫神经主干的神经痛注射法是在内踝与跟腱间中点的纵行线上，由下方进针，先至深筋膜深处，向上进入屈肌支持带（分裂韧带）的深处，沿砪长屈肌腱的前方神经行程线，向上进针高达内踝中部平面，注入适量药液，而后抽针至皮下，再在同一线上注入余量药液。
对足底内、外侧神经的注射法是先确定足底内、外侧沟的位置，将患足跖骨头部向背侧推，以使足底腱膜变紧张，即可摸清其内、外侧沟。足底内、外侧血管神经即通行在沟中。在足底中点内或外侧沟按神经痛觉改变处下针，注入2-3mL药液，再抽针至筋膜浅处注入2-3mL药液。注意足底腱膜较厚，内外侧与之相连的覆盖砪趾与小趾肌肉的筋膜较薄。
对趾神经注射法比较简单，在第二、三趾骨的两侧注射药液至跖浅横韧带的深处与跖骨深横韧带之间。
1.5效果
所有病例皆在注射后10分钟内止痛、麻药作用过后有的再现轻痛，有的未再现疼痛。24例一周后痊愈，3例足底内神经痛经第二次注射后痊愈，3例足底外侧神经痛经第三次注射后未再复诊，虽无全部长期随访，但近期效果应可称满意。
2讨论
2.1病因
足底部疼痛早先被称为Morton氏病[5]。病因多与足底筋膜有关，使神经受到卡压[6、7、8]。我们所有病例，1例趾外神经痛除外，皆无诱发可致神经受刺激的病因可寻，皆可归为原发性或称自发性神经痛。分析病因，一如他处皮神经痛，最大可能是受到深筋膜的卡压所致。与胫神经主干有关的屈肌支持带以及与足底内、外侧神经有关的足底腱膜，皆为深筋膜增厚形成，容易卡压到神经。对于趾神经痛因查有平足，横弓变低平，考虑病因主要为平足，跖骨头下沉，压迫到趾神经，局部注射只能是短暂的姑息疗法，长远疗法主要用鞋垫，在跖骨头后方加厚以抬高横弓，消除跖骨头对神经的压力。在上述病例统计时期以前，我们曾处理过与此相同的病例，有一定的疗效，因无记录而未纳入本次统计数中。
2.2诊断
关于胫神经各皮肤分支的神经痛诊断并不困难，除依靠主诉外，重要的是依靠所查到的各个皮肤分布区全范围内刺痛改变，能排除胫神经主干（腰4～骶3）、小腿以上的病变即可，例如检查小腿前面（腰4、5）及股后面（骶2、3）的痛觉应属正常。
2.3鉴别诊断
胫神经各分支的神经痛皆不是很少见，少有专题论述。何以不受重视，最大可能是不认识，其原因可能是医生对有关的解剖学不够熟悉，见而不知。足部结构与手部相似，小而复杂，但功能各异。手部以操作活动为主，灵活性为主导。足部则以支撑重力为主，稳固性为主导。常见病的性质也各异。所以足部的神经痛易被忽视。
对于足部神经痛的鉴别诊断，与他处相似，主要是要熟悉有关的解剖学[9]。足部各结构的作用及功能既然主要是在维持稳固性，因而最常见的是骨与关节损伤及韧带扭伤，皆有疼痛，皆可依其部位及无神经改变而易与神经痛相鉴别。常见的踝与足部扭伤，为关节囊韧带伤。有局部疼痛、压痛、水肿、活动障碍等症状，但无神经改变，易与神经痛鉴别。多见的关节炎，如风湿性、类风湿性、痛风性等，皆有疼痛，按其性质及部位，也不难与神经痛相鉴别。至于常见的平足，疼痛部位常在舟骨下面的跟舟足底韧带，也可有压痛，易于与跟内侧神经痛相混，细查无神经改变即可区分。至于足底其他软组织病变，较多见的是跟骨结节底面下方的滑囊炎症，易与跟内侧神经痛相混，可借细查无神经改变而局部压痛明显，予以区分。
应注意的是神经痛也可能与其他病变并存，只要存在局部神经痛觉改变，即不能排除神经痛。至于足底面的短肌，分别由足底内外侧神经分支供应，当胫神经主干或足底内外侧神经有病变时，应会受累，但在病情不严重者不易出现症状，也不如手部小肌肉病变时易于查出。
2.4治疗
关于胫神经皮肤分支神经痛的治疗方法，有数的其他报道皆为手术解除卡压，有神经痛者亦不切除[10]，尚未见有注射糖皮质激素的治疗方法报道。我们上述的注射治疗方法，除对趾神经无大变化以外，对其他几处的注射方法必要时需要有所变化，例如足底内、外侧神经注射法，前后部位常须略有变化。足底外侧神经在深部分出后斜向外前，通过足底腱膜深处至外侧沟中在向前走。两神经皆在沟中分段发出分支穿出筋膜至皮下，必然是在后段刺激而不是在穿出深筋膜处受到卡压。因此具体进针的部位应视所查到的痛感改变区域决定，区域大者应靠后，区域小者应稍靠前。
另外，有的病例是胫神经主干及跟内侧神经同时有病变，病变的部位有两种可能，一是神经在内踝后上方未发出跟内侧神经的总干部位受到刺激所致。但因这一段神经四邻皆为蜂窝组织，可能性不大。另一种可能是跟内侧神经下行穿过跟部内侧深筋膜处受到卡压，而胫神经主干在通过分裂韧带深处时受到卡压。这种可能性较大，所以对此种病例，我们总是分别注射此两处。如果失败，再考虑注射分裂韧带上方的胫神经主干。
参考文献
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[9] 金绍岐.实用外科解剖学.第二版.世界图书出版西安公司，2007,2.
[10] Gauthier G.Thomas Morton’s disease:A nerve entrapment syndrome. A new surgical technique.[J]. Clin Orthop Relat Res.1979 Jul-Aug;(142):90-2.
论文作者:樊永卫,苑继承,许凤琴（通讯作者）,程琰,金绍岐
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第33期供稿
论文发表时间:2014-1-8
标签：足底论文; 神经痛论文; 神经论文; 病例论文; 主干论文; 压痛论文; 跖骨论文; 《中外健康文摘》2013年第33期供稿论文;