王娟 潘红沈益美 钱丹 曹燕（通讯作者）
无锡市人民医院重症医学科(214023)
【摘要】报告1例急性呼吸窘迫综合症患者应用体外膜肺氧合联合俯卧位通气救治成功的护理经验。护理要点：体外膜肺氧合的护理，体外膜肺氧合过程中俯卧位通气的护理，经鼻高流量湿化氧疗的护理，并采取整合护理策略。最终患者病情好转，康复出院。
【关键词】体外膜肺氧合；俯卧位通气；急性呼吸窘迫综合症；护理
[key words] Extracorporeal Membrane Oxygenation; Prone Position Ventilation; Acute Respiratory Distress Syndrom; Nursing Care
急性呼吸窘迫综合症（acute respiratory distress syndrom,ARDS）是多种原因引起的急性呼吸衰竭，临床上以呼吸窘迫，顽固性低氧血症和非心源性水肿为特征。ARDS作为连续性的病理过程，其早期阶段为急性肺损伤。体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）作为一种有效的心肺功能支持手段，为心肺功能的恢复争取时间［1］。ECMO是ARDS患者重要的挽救性治疗措施之一，早期使用ECMO可降低病死率。但是ECMO联合俯卧位通气治疗技术专业性强，操作复杂，并发症多，临床护理难度比较大。我科2018-02-02通过ECMO联合俯卧位通气成功救治了一名急性重症ARDS的患者，经过精心治疗和护理，患者康复出院。现将护理经验报告如下。
1临床资料
患者女，48岁，因“发热、咽痛、咳嗽8天加重伴呼吸困难1天”入院。查胸部CT：两肺炎性病变，部分实变，局部水肿可能，两侧少量胸腔积液。甲、乙型流感病毒核酸测定：阴性。诊断为：重症肺炎、重度急性呼吸窘迫综合症、呼吸衰竭。血气分析：PH：7.47，PO2 48.0mmHg(1mmHg=0.133Kpa)，PCO2 37.2mmHg，SPO2 86.0%，立即予气管插管、呼吸机辅助通气，患者呼吸机支持力度较高，氧合情况仍较差，给予纯氧，氧合指数70mmHg左右，于2018-02-0217：08收住我科。入科后予呼吸机辅助通气，给予小潮气量5ml/kg体重+高PEEP保护通气策略，予肺复张，效果不佳，患者肺损伤严重，呼吸力学指标不满意，氧合指数100mmHg左右，存在ECMO置入指征［2］。患者于02-03床旁ECMO植入，ECMO应用期间，每日予纤支镜肺泡灌洗，加强痰液引流，做好肺保护。予抗感染、抗病毒、补充血容量，去甲肾上腺素维持血压，保护脏器功能，维持内环境稳定，PiCCO血流动力学监测，镇痛镇静等对症支持治疗。于2018-02-11顺利进行了ECMO撤机流程，半小时后复查血气分析：PH：7.41，PCO2 35mmHg，PO2 150mmHg，HCO3-23mmol/L。于02-13通过SBT试验后顺利脱呼吸机，拔除经口气管插管。于02-26日康复出院。
2 护理
2.1 ECMO的护理
该患者为急性重症ARDS，早期实施ECMO治疗，是治疗成功的关键，ECMO联合俯卧位通气的护理至关重要。ECMO暂时代替肺脏功能，实施肺保护，是该患者早期治疗的最佳治疗手段。通过ECMO进行气体交换，使肺处于休息状态，为患者的康复赢得了宝贵的时间。该患者ECMO运转模式V-V，初始流量控制在3L/分左右，转速3200转/分，吸氧浓度70%，此后根据氧合进行调整。ECMO治疗期间采用肺保护性通气+肺复张策略和肺外器官功能支持等综合措施。ECMO转流1h后患者PO2 64.9mmHg，右上肢SPO2由89%逐渐上升至98%左右，乳酸1.1mmol/L。ECMO转流过程中，管路内压力较高，在转流开始前，对各接口进行加固；转流过程中，准备8把管道钳在床旁备用；每班检查导管的固定情况并测量导管的外露长度和氧合器的性能；患者更换体位前，先检查导管固定情况，再由4-6名护士协助患者翻身。
ECMO管路的接触面可能会引起大量的炎症反应，促进并消耗体内的促凝和抗凝成分[3]。ECMO治疗中需要全身肝素化，避免血液凝固。该患者应用普通肝素进行抗凝，肝素用注射泵单独静脉通路匀速泵入。每2-4小时监测活化凝血活酶时间（activated clotting time,ACT），及时调整肝素的剂量，ACT维持在160-180s，血小板>5×109/L。在ECMO使用时，出血是最常见的并发症。有研究[4]报道，18例ECMO治疗患者出血、感染、肾功能衰竭的发生率依次为44.4%、27.8%、16.7%。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆应用ECMO治疗第三天，该患者活化部分凝血活酶时间：116.2s，延长明显，插管部位渗血，经本院伤口造口小组推荐的抗菌型吸收敷料进行导管局部固定，按需更换，医生予调整肝素的用量和皮下注射低分子量肝素钙，插管部位未再渗血，复查活化部分凝血活酶时间：28.8s。使用EMCO过程中，该患者血红蛋白最低降至74g/L，考虑ECMO应用导致血细胞破坏严重，予多次红细胞输注，最终升高至106g/L。患者在ECMO置管后第6天出现固定导管的缝线松脱，医生予重新缝扎固定，未发生意外脱管。
患者在ECMO辅助通气第7天痰培养显示鲍曼不动杆菌阳性，及时调整抗生素为头孢哌酮钠舒巴坦钠，替加环素联合治疗，病室和物体表面使用1000mg/L含氯消毒液消毒每日2次，所有垃圾标注特殊感染标识，做好床边隔离措施。在ECMO治疗第100h后，患者出现左下肢肿胀，左下肢足背动脉搏动可触及，皮温凉，腿围较右下肢长2cm。医生予调整导管位置，抬高肢体后有所缓解。应用ECMO7.5天后拔除ECMO导管，应用抗血栓压力带。患者出院时双下肢腿围相等，皮温暖。
2.2 ECMO联合俯卧位的护理
俯卧位通气通过改变患者体位，有助于肺复张，改善通气/血流比例，有效促进分泌物引流［5］。虽然已经应用了ECMO并实施了肺保护通气策略，但是由于重力依赖区肺泡塌陷的存在，起初ECMO治疗时呼吸力学指标改善并不满意。鉴于俯卧位通气能够实现ARDS患者塌陷肺泡的复张从而改善患者氧合甚至预后，故对此例患者实施了ECMO联合俯卧位通气策略。
在彻底清除呼吸道分泌物后，采用咪达唑仑和右美托咪定及瑞芬太尼、维库溴铵进行镇静镇痛肌松。在俯卧位通气前，清洁可能受压部位的皮肤，涂皮肤保护膜，翻身前将患者前额、左右脸颊、双侧肩部、双侧膝盖等受压部位用康惠尔泡沫敷料保护。准备好相关的翻身用物。用专用翻身枕头置于患者前额，露出口插管的位置，胸部、腹部及膝部均放软枕，双足予软枕抬高。在为病人身时，采用清单式管理，确保翻身过程顺利，由4-6名护士共同协作，责任护士站立于患者床头，负责患者人工气道、胃管和呼吸机管路，一名护士站立于患者肩部，固定患者ECMO颈内静脉导管和锁骨下静脉导管；一名护士站立于患者胸部，一名护士站立于患者腰部，负责ECMO股静脉导管，PiCCO导管和导尿管，责任护士发出口令，其他护士配合，由另一位护士负责放好各个部位的枕头，再由放置枕头的护士发出口令，共同将患者置于俯卧位。翻身后将患者肢体置于功能位，妥善固定好各种管道，密切监测ECMO运转，患者生命体征及血流动力学。翻身后，监测患者的各项生命体征，妥善固定好各种管道，检查各种微量注射泵的运行情况。俯卧位通气后每2小时改变患者头部位置，为患者受压部位适当减压，每班评估Braden评分，及时申报难免压疮，监测皮肤进展情况，与家属做好沟通。第二天出现前额、左面部皮肤水肿、破损，左侧膝部的皮肤损伤，右腹部皮肤破损，予患者变换体位，破损部位皮肤消毒后予康惠尔泡沫敷料应用，经我院皮肤造口小组采取相应的干预措施后，第四天皮肤结痂，出院时皮肤已经愈合。患者在ECMO应用第三天行俯卧位时，出现ECMO管路抖动明显，血流速不稳，及时汇报医生，调整管路后运转正常。患者在ECMO应用第三天开放肠内营养，第四天行俯卧位过程中出现腹泻，解黄色稀便约1000ml，责任护士汇报医生，联合其他四名护士对患者进行了肛周皮肤护理，并遵医嘱予止泻药物应用，及时更换被污染的床垫，使用人工肛门袋，使俯卧位通气得以继续进行。
3 小结
患者因重度ARDS、呼吸衰竭转入ICU治疗，病情危重，在基本治疗的基础上，早期实施了ECMO治疗，成功维护ECMO运转达到182h，让患者的肺得到了充分休息，为肺康复争取了宝贵的时间；同时ECMO联合俯卧位通气，进一步改善了患者的氧合和呼吸力学指标，加强了痰液引流、促进了肺部感染的好转；成功撤离ECMO、脱机拔管后给予序贯高流量氧疗，并进行早期活动、功能康复锻炼。通过精心的护理，患者最终患者转危为安，康复出院。
【参考文献】
1.中华医学会．重症医学科[M].北京：人民卫生出版社，2016：78．
2.Linden V,PalmerK,Reinhard J ,et al.Interhospital transportation of patients with severe acute respiratory failure on extracorporeal membrane oxygenation national and internationalexperience[J].Intensive Care Med,2001,27(10):1643-1648.
3.朱幸沨,陈静瑜,郑明峰,等.应用体外膜肺氧合对肺移植受者围手术期凝血功能的影响[J].中2华器官移植杂志,2014,35(4):225-227.
4.SchoepfUJ,Holzknecht N ,HelmberTK,etal.Subsegmental pulmonary emboli:improved detection withthin-collimation multi-detector row spiral CT[J].Radiology,2002,222（2）:483-490.
5.张小春．俯卧位通气病人护理新进展[J]．护理研究,2014,28(4)：1281-1282．
论文作者: 王娟 潘红 沈益美 钱丹
论文发表刊物:《医师在线》2018年6月上第11期
论文发表时间:2018/9/21
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