（江苏省太仓市第一人民医院 215400）
【摘要】目的 探讨乳腺癌根治性切除同期行背阔肌皮瓣乳房再造术患者围手术期的护理方法。结论 对行乳腺癌根治性切除同期行背阔肌皮瓣乳房再造术患者加强术后护理是确保乳房再造肌皮瓣存活的关键。
【关键词】乳腺癌根治术；乳房再造术；背阔肌皮瓣；术前护理 术后护理
【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）15-0081-02乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一, 在我国占全国恶性肿瘤的7%-10%，近年来发病率呈上升趋势,且越来越呈年轻化【1】。单纯的乳腺癌根治切除术由于切除乳房所致的女性形体严重毁损，不但对患者造成严重的生理心理创伤，而且会影响夫妻生活、婚姻质量和社会活动，许多现代女性特别是年轻女性很难接受这种“毁容”手术，因此近些年有越来越多的患者要求进行乳癌术后乳房再造术【2】。
乳房再造可以矫正乳腺癌术后乳房及胸壁的缺失和畸形,达到对患者形体及心理进行双重治疗的目的，是唯一能解决由乳房切除引起自我形象改变的途径和恢复女性第二性征的手术，而且当今对乳腺癌患者的治疗也不仅仅在于提高生存率,更重要的是要提高生活质量，设法促进患者生理、心理和社会各方面的和谐。目前常用的乳房再造方法是乳癌术后Ⅰ期乳房再造和乳癌术后Ⅱ期乳房再造。乳癌I 期再造就是将乳腺癌根治手术与再造新乳房的手术一次性进行，根据肿瘤及整形的各自要求综合考虑，使患者的乳房在术后立刻达到两侧形式上的对称，重建乳房正常外形【3】。具体方法有原位癌单纯乳房切除的胸大肌后假体植入乳房再造，背阔肌肌皮瓣乳房再造，背阔肌肌皮瓣加假体乳房再造，腹直肌肌皮瓣乳房再造．腹壁下动脉穿支皮瓣乳房再造，扩张法分期乳房再造等方法。
我们甲乳外科今年一月初进行了首例乳腺癌改良根治切除术同期行背阔肌皮瓣一期再造手术，术后皮瓣存活良好,切口一期愈合.再造乳房形态良好。由于该手术创面大、操作时间长、并发症多等特点，其围手术期护理较单纯乳腺癌手术难度大,特别是心理护理及术后并发症的护理是整体护理中的重点也是难点，对我们护理方面也提出了较高的要求【4】.。
因此，加强围手术期的护理，避免并发症的发生，才能保证手术的成功。我科通过对患者术前耐心的心理护理、精心的准备及术后体位、皮瓣、引流管、功能锻炼等各方面的护理 ，患者术后顺利康复，现将护理体会报道如下：
一、临床资料
1.一般资料：患者女性,32 岁，既往体健，无其他器质性及遗传性疾病，育有一子，B 超提示左乳实质占位，考虑良性结节可能(BI-RAD3 级)入院，术中快速病理提示左乳浸润性导管癌Ⅲ级，自愿要求行乳房一期再造手术，术后再造乳房外形良好，皮瓣愈合好，术后2 周左右出院，术后常规病理左乳浸润性导管癌Ⅲ级，左腋下淋巴结未见癌转移(0/14)，免疫病理：肿瘤细胞ER-，PR-，HER2-，如期接受化疗。
2.手术方法：该手术在全身麻醉下进行，先后为患者进行了左乳癌改良根治术+背阔肌皮瓣I 期乳房重建术，手术历时6 个小时，设计的背阔肌皮瓣的形状与乳腺癌改良根治术切除皮肤的形状相同，保证乳房再造后的缝合缘均无张力，术后左背部及腋窝下各放置硅胶负压引流管一根，因该手术时间长、创面大，术后予以抗炎补液对症治疗。
二、术前护理
1. 心理护理：此项较为重要，应鼓励让患者将内心感受说出来，对焦虑的情绪予以表达，该患者为离异女性，在情感上更应多加支持并给予提供积极、关心、体贴的照顾，使患者对护理人员产生信任，恐惧感消失，尤其提醒患者积极配合治疗对术后并发症的减少具有重要作用，并告知乳房再造术的效果及预后，通过一期乳房再造术还能拥同健侧外观几乎一样的乳房。
2. 术前常规检查：三大常规、血生化全套、出凝血时间、B 超、心电图、X 线。
3. 完善的皮肤准备：术晨当天做好手术区及供区的皮肤准备，胸部备皮范围上至锁骨上部，下至脐水平，两侧至腋后线，包括同侧上臂上1/3 和腋窝，备皮时勿刮破皮肤，特别是腋窝处，保持皮肤的完整性，并协助医生做好手术区及供区的手术标示。
4. 胃肠道准备：术前常规12 小时禁食，4--6 小时禁饮。
5. 呼吸道准备：教会患者有效咳嗽咳痰方法，防止术后发生肺炎、肺不张。
6. 室温的调节：以23°C—26°C 为宜。
7. 抗生素应用：术前半小时予以头孢地嗪静脉滴注防止术后感染。
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三、术后护理
1.体位：术后去枕平卧位，头偏一侧，压迫背部创面，以防供皮区出现血肿，在患肢肩下及上肢下垫一软枕，前臂内收位摆放于胸前，使患侧肩关节保持舒适的位置，防止皮瓣移动，术后第1 天，可将床头摇高60-70°，使患者呈半坐位，术后第3 天，拔除尿管后协助病人下床适量活动，禁扶患侧，患肢用三角巾悬吊于胸前，忌下垂。
2.病情观察：因手术创伤大，范围广，应密切观察患者的意识状态，保持呼吸道通畅，每30 分钟测量血压、呼吸、脉搏、脉氧，予以心电监护，出现胸闷憋气，呼吸急促时及时汇报处理。
3.切口观察及护理：保持敷料的清洁干燥，定时观察术区及供区伤口敷料的渗血情况，如伤口渗血较多时及时通知医生予以更换，防止感染。伤口包扎松紧适合，过松不能达到压迫死腔，，过紧则影响皮瓣血运，引起皮瓣坏死。定时观察患肢感觉、运动、肢端动脉搏动，皮肤颜色及温度，判断患肢功能状态。
4、引流管的护理：严格执行无菌技术操作，保持引流管有效负压，防止扭曲受压，经常挤捏，预防血块堵塞，保持通畅，各引流管做好明显标示，正确记录各引流管的量、色、性状，该患者术后第一天背部引流管引出淡血性液体200ML，腋窝引流管引出淡血性液体100ML，呈逐日减少趋势，于术后18 天来院拔除背部负压引流管，术后21 天拔除腋下负压引流管管。
5、舒适护理：由于供区及受区创面大、损伤重，患者术后1—3天感觉疼痛较明显，根据患者主诉及结合使用疼痛尺及时评估其疼痛程度，适时予以止痛，让患者充分享受无痛的权利，并通过调节体位，妥善固定引流管及提供安静舒适的环境来增加患者的舒适感。
6. 重建乳房的观察护理：该手术主要的并发症为皮瓣的血液循环障碍，较常见的有皮瓣坏死、皮下积液、脂肪液化、切口感染裂开、术后两侧乳房不对称。皮瓣血运良好的表现是颜色红润；皮温暖；毛细血管反应好；弹性好；无肿胀。若再造乳房皮肤颜色苍白表示皮瓣动脉血运障碍，皮肤颜色呈暗紫色表示皮瓣静脉血运障碍。1）术后早期适度加压包扎，术后24 小时打开切口敷料观察重建乳房皮瓣的血运2）因气温较低，为防止因室温过低而致转移皮瓣血运障碍，术后3 天内应保持室温23°C 以上。
7. 患肢功能锻炼：术后根据科室的渐进式康复操指导患者功能锻炼，依据自身情况循序渐进，每日3—4 次，每次4—8 个节拍，为防止皮瓣滑动、皮下积液、术后一周内肩关节应制动，尽量内收，术后1—3 天，做握拳、伸指、屈腕锻炼，上肢内收；4—7 天，做屈肘、前臂上抬运动，禁止肩关节外展；7—15 天做耸肩、摸耳运动，肩关节忌剧烈运动；15 天后做爬墙、抱头，后伸、平举运动，运动时注意用力不要过猛，幅度和频率应逐日增加，以患者感到患肢酸痛但能耐受为度。锻炼过程中注意双肩高度尽量保持一致，以免影响体形，终身保护患肢，禁止患肢提举5KG 以上重物，，避免在患肢量血压、注射及抽血。
8. 饮食指导：由于手术创面大，术后引流量较多，患者术后易出现白蛋白及血红蛋白偏低的情况，应注意观察术后的检验结果，鼓励患者进食高蛋白、高维生素、易消化的清淡食物，如牛奶、瘦肉、鸡蛋、鱼等，以提高机体免疫力，促进伤口愈合，多进新鲜蔬菜水果，多饮水，防止便秘的发生，忌辛辣刺激性食物，以免诱发血管痉挛，影响皮瓣成活。
9. 预防血栓：再造术后患者卧床时间较长，为防止发生静脉血栓，术后即刻行四肢的被动活动和按摩，协助做下肢的屈伸活动，进行直腿抬高及踝泵练习，每日早餐前、三餐后、午睡后、临睡前共6 次，每次5 分钟，可以调动小腿肌肉泵的作用，增加静脉血的流速，促进下肢静脉血的回流，恢复饮食后鼓励其多饮水，术后三天协助患者多下床活动。
四、出院指导及康复护理
1. 饮食指导：由于乳癌的发生与高脂肪饮食有关，指导患者粗细搭配，荤素搭配，忌偏食及油腻食物，保持大便通畅。
2 .坚持患肢的功能锻炼，衣袖不宜过紧，避免影响再造乳房血液循环，术后3 周对重建乳房进行按摩，可沿切口由外向内，由下向上用指腹行环形按摩，每日2 次，每次20—30 分钟，可有效防止重建乳房萎缩及脂肪组织部分变性后形成硬结，佩戴松紧适度的胸罩，防止重建乳房下垂变形。
3. 术后保持再造乳房局部皮肤的清洁、湿润，避免过度干燥和阳光直接照射，，随着伤口的愈合局部可出现痒感，切忌抓捏，伤口完全愈合后选择淋浴，切口部位禁用刺激性肥皂，只需清水清洗即可，用干净柔软的毛巾轻轻擦干，忌用力揉搓。
4. 遵医嘱定期化疗。
5. 5 年之内避免妊娠。
6. 坚持定期复查，每月月经结束7 天后进行乳房自查，每三个月行B 超检查，每年行钼靶检查一次
参考文献
[1] 郭桂芳，肖菊青 乳腺癌手术后患者婚烟质调查［J］.中华护理杂志，2001，36（4）：258-261.
[2] 蓝飞晓，陈玉娣.改良背阔肌皮瓣乳房再造术的护理［J］.护士进修杂志，2003，18（2）：125-126.
[3] 韩炳生，朱红成，张雪鹏 背阔肌脂肪瓣一期乳房再造术的临床研究［J］.肿瘤防治杂志，2007（6）：631-633.
[4] 刘青.乳腺癌Ⅰ期乳房再造术术期护理62 例［J］.中国医药指南，2010，14（8）：306-307.
论文作者:杨昀 闵丽萍
论文发表刊物:《医师在线》2015年15期
论文发表时间:2015/11/3
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