【中图分类号】R711【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2015）-09-151-02
腹腔镜的发明是20 世纪末医学手术史上的一次伟大的技术革新，腹腔镜具有造成的创伤较小，适应症广泛，且术后患者恢复较快，术中对术野的定位清晰，手术遗留的疤痕较小等优点，鉴于此虽然腹腔镜技术引入我国较晚，但其发展极为迅速，在妇科腹腔镜不但可以用于妇科恶性肿瘤的检测和分期诊断还可以用于子宫肌瘤手术、卵巢良性肿瘤切除、不孕症、子宫内膜异位症、异位妊娠及子宫切除等手术，能有效提高妇科医生的手术水平及治疗效果和疾病确诊率，自1947 年法国人完成第一例腹腔镜下的卵巢手术至今，腹腔镜手术已成为妇科常规诊疗手段之一［1］。随着妇科腹腔镜手术适应症范围的不断扩大，我国妇科腹腔镜手术并发症的发生率也在不断上升［2］。腹腔镜手术依赖于术者的技术水平及经验，由于常规腹腔镜为二维画面，缺少深度，术者看到的图像清晰度也不高，术中需要术者用手术器械触碰器官组织以明确深度及局部组织的结构，且腹腔镜下手术虽然能提供清晰明确的视野，但也导致了手术空间的局限性，因此要求术者具有较丰富的腹腔镜手术经验，术中由于电器械的使用及上述原因，很可能出现及时术者拥有丰富的腹腔镜手术经验操作水平也十分精妙，但仍有并发症发生。国外有研究报道，腹腔镜手术并发症的病死率可能高于4/10000，所以腹腔镜手术并发症的发现及处理对患者预后、临床疗效及手术安全是极为重要的，在临床实践工作中，妇科医师应重视腹腔镜手术并发症的发生，及时发现并处理［3~5］。
1 妇科腹腔镜手术的并发症的相关影响因素及并发症分类
妇科腹腔镜的手术并发症与患者疾病、手术方式、手术范围及术者的操作水平及手术器械息息相关，我们将妇科腹腔镜手术按照其难易程度分为四大类，包括A 类，用于诊断的腹腔镜手术操作和输卵管通液处理；B 类，卵巢囊肿穿刺，及轻度盆腔粘连的分离、早期子宫内膜异位症手术等；C 类，对于盆腔炎、宫外孕、卵巢囊肿、子宫内膜异位症等进行手术；D类，包括子宫切除(laparoscopy-assisted vaginal hysterectomy，LAVH)、及子宫肌瘤剔除术以及恶性肿瘤的手术治疗。大量的临床研究表明腹腔镜下手术难度越大其并发症的发生率也就越高，在上述分类中D 类手术的并发症要远远高于A、B、C类手术，在D 类手术中又以 LAVH 的并发症发生率最高要高于子宫肌瘤及子宫附件的腹腔镜手术治疗并发症的发生率。这也表明操作越困难，并发症的发生率就越高，对术者的要求也越高，这与报道的年资在一至三年的主刀医生手术导致的妇科腹腔镜手术并发症要高于工作时间较长临床经验较丰富的年长医师结论相符，因此在临床上我们应注意主刀医师的手术经验及专业技术水平。
1.1 气腹相关损伤
1.1.1 皮下气肿
气肿不但是妇科腹腔镜手术的常见并发症也是腹腔镜手术的常见并发症之一，几乎占所有腹腔镜术后并发症的50%左右，并且大多数的气腹发生在CO2 注气时，其原因可能是①穿刺时腹壁穿刺口过大；②手术进行时间过长；③CO2 泄露。当CO2 在皮下组织内扩散时就会产生皮下气肿，进而形成腹膜外气肿甚至纵隔气肿，气胸等严重并发症。为了避免此类并发症的发生，术者在手术操作中应确保充气时通气针位于腹腔内，同时将气腹压力维持在13mmHg 的水平可减少皮下气肿的发生率。同时，妇科医师应注意在术中一旦出现大面积的皮下气肿且呼气末CO2 分压极度升高时应转为开腹手术或结束手术操作［ 6］。
1.1.2 高碳酸血症
当CO2 弥散入血，会导致机体发生严重的酸碱平衡紊乱，出现呼吸频率减少，血氧饱和度降低，通气、换气功能障碍，此时应立即降低气腹压力，并转开腹或结束手术，及时对症处理，使患者清醒。在术中也应实时监测动脉血气，控制手术时间不宜过长。
1.1.3 疼痛
由于维持气腹时的压力刺激了第七到第十二肋间神经，同时膈肌发生向上的位移，终末膈神经受到残留的CO2 的刺激会导致患者右肩疼痛，有时疼痛也可并发于双侧季肋区，在术后24h 内出现，疼痛在吸气相加重，程度较重的患者可持续数天。
1.1.4 穿刺孔疝及栓塞
此外穿刺中，也可发生穿刺孔疝，其发生率极小约为0.02%；也可由空气栓塞的发生，其发生率极低但病死率较高，CO2 在作为介质提供气腹压力时可能会随着破裂的静脉窦、输卵管、腹膜等途径进入体循环，造成C02 气栓，最终导致患者死亡的严重后果［7、8］。
1.2 血管损伤
在手术的任一阶段均可发生血管的损伤，此类并发症的发生往往是由于通气针及鞘卡穿刺操作不当导致，可分为大血管损伤和小血管损伤两种。
1.2.1 大血管损伤
大血管损伤常发生于腹主动脉、下腔静脉和左髂总动静脉及右髂总动静脉，这与患者的体型及术中体位有关，肥胖者由于在仰卧位时头低脚高腹主动脉上移，而较为瘦弱的患者则更容易出现右髂总动脉及远侧腹主动脉的损伤。大血管损伤出现的主要原因是术者缺乏专业的培训，专业技术有所欠缺，在腹壁提起和固定时操作不到位，气腹未能成功建立。一旦发生大血管损伤应立即建立快速静脉通道，并保证麻醉深度，如出现术野不清或术者经验不足没有把握处理的应立即转为开腹手术，明确出血位置，阻断两端血管控制出血，对受损的血管进行修补。
1.2.2 小血管损伤
而小血管的损伤中腹壁血管损伤是十分常见的，辅助套管插入过程中鞘卡对血管造成损伤，撕裂的血管无法自行止血，因此在术中，术者应明确腹壁血管的走行充分了解局部的解剖结构，避免造成小血管的损伤。在选择鞘卡时，由于光华圆锥型是对血管进行推开操作，因此这种前端较尖锐的前端更易造成血管的损伤。
1.3 神经损伤
术中由于患者体位的不同，会导致不同位置的神经损伤，在截石位易因髋关节过度的外展牵拉导致坐骨神经、股神经出现损伤；在术中，患者小腿位置不正确，也会引起腓神经的损伤；而头高脚低位则易因腕部固定导致颈丛神经损伤等。手术过程中任何不当的体位都可能会导致神经的损伤，因此我们应根据患者的具体情况按照规定规范化操作［9~11］。
1.4 消化系统损伤
胃损伤可能出现于胃未完全排空或胃下移，在穿刺时损伤；以及大网膜切除术中造成胃损伤；对于有腹部手术史的患者则易发生肠管损伤，或在电凝刀使用过程中导致热损失；对于肠管的穿刺损伤在术中往往不易发现，在术后由于腹膜炎症状的出现而被发现，此时需进行肠造瘘。
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1.5 泌尿系统损伤
1.5.1 膀胱损伤
对于有腹部手术史，子宫前壁及宫底粘连，盆腔严重粘连等的患者，在分离过程中易造成膀胱损伤，在耻骨联合辅助穿刺时以及电凝中操作不慎也可能会导致膀胱的损伤。在术中应及时对膀胱损伤进行修补，注意是否损伤输尿管口，避免造成永久性损伤，此外电凝可能会导致尿瘘。因此，术前必须排空膀胱。
1.5.2 输尿管损伤
在术中有时需要用电凝刀处理血管，由于电凝刀温度较高，一旦术中术者操作电凝刀不当则有可能导致患者的输尿管出现损伤，且热损伤不会在术后马上表现出来，往往在一段时间后才会被发现，因此术者应提高自身专业技术水平及对解剖学的掌握程度，务必避免输尿管损伤的发生。
1.6 术中及术后出血
在术中操作时，误伤子宫动静脉，会导致术中出血，如止血不完全又会发生术后出现；术中，使用电凝刀时未使创面真正凝固，止血未完全，会导致术中出血。因此在分离子宫旁组织时应阻断子宫主动脉干。在术中电凝刀使用不当，血管结扎不够到位，创面止血不完全均可导致术后出现出血，应正确操作，加强缝合。
1.7DVP
目前普遍认为对腹腔镜手术患者应进行预防性抗凝，在术中由于气腹压力，导致静脉压力增加，血管内皮出血撕裂，胶原纤维暴露导致凝血过程启动。急性期时血栓脱落可能会引起肺栓塞；慢性期则会导致血栓后形成综合征。
1.8 穿刺点种植
恶性肿瘤及子宫内膜都有可能会出现穿刺点种植，这也是腹腔镜是否应广泛用于恶性肿瘤切除的争论点所在，在术中要尽量避免套管及手术器械接触切口，对于病变组织应完整切除取出。
2 腹腔镜并发症的发生率
据文献报道，腹腔镜手术并发症的发病率约为1.12%，开腹手术并发症为0.17%，大多数并发症发生于难度较高的手术中，其中并发症发生率最高的为子宫切除 ［12、13］。同时严重的并发症多出现在行子宫切除的患者及有严重盆腔粘连的患者。微创是未来外科手术的发展方向，腹腔镜是未来手术的趋势，越来越多的患者选择腹腔镜手术代替传统的开腹手术，因此熟练掌握腹腔镜手术的适应症及操作，了解患者个体因素对手术造成的影响，判断合理的开腹时机，避免腹腔镜手术并发症的发生，能使腹腔镜手术更好地成为妇科医师高效诊疗手段。
参考文献：
［1］ 龚敏．妇科的腹腔镜手术并发症发生情况和影响因素分析［J］．河北医学，2013，19(3)：376 － 378．
［2］ Park SK，Cho EJ． A randomized，double-blind trialof palonosetron compared with ondansetron in preventingpostoperative nausea and vomiting after gynaecologicallaparoscopic surgery［J］． J Int Med Res，2011，39(2)：399 －407．
［3］ Osawa M，Takahama Y，Kondo Y.Comparison ofpostoperative pain relief by continuous femoral nerve block and thatby epidural block during physiotherapy after minimally invasivesurgery of total knee arthroplasty and uni-condylar kneearthroplasty.〔J〕． Masui，2012；61( 12)：1316-23.
［4］ 林莉芝，邸晓君，田晓莉．妇科腹腔镜术后并发症的预防及护理［J］．白求恩军医学院学报，2011，9(1)：73 －74．
［5］ Graybill WS，Frumovitz M，Nick AM，et al． Impactof smoking on perioperativepulmonary and upper respiratory complications afterlaparoscopic gynecologic surgery［J］． Gynecol Oncol，2012，125(3)：556 － 560．
［6］ 严杨璐，张玲玲．妇科的腹腔镜手术的并发症及其防治［J］．医学综述，2010，16(4)：598 － 601．
［7］ Kumakiri J，Kikuchi I，Kitade M，et al． Incidenceof complications duringgynecologic laparoscopic surgery in patients after previouslaparoto my［J］． J Minim Invasive Gynecol，2010，17(4)：480－ 486．
［8］ 王玉媛，袁江丽，郑灿燕．舒适护理对妇科的腹腔镜手术患者术后并发症的影响［J］．齐鲁护理杂志，2011，17(8)：68 － 69．
［9］ Ghezzi F，Cromi A，Serati M，et al． Radiation-inducedbowel complications ： laparoscopic versus open staging ofgynecologic malignancy［J］．Ann Surg Oncol，2011，18(3)：782－ 791．
［10］ 金晶．妇科的腹腔镜手术并发症及中转开腹危险因素Logistic 回归分析［J］．中国现代医生，2012，50(31)：27－ 28．
［11］ 张燕，周红，李立安，等．妇科的腹腔镜手术常见并发症的分析与处理［J］．中华腔镜外科杂志(电子版)，2010，3(3)：40 － 42．
［ 12 ］ Ghezzi F ， Cromi A ， Serati M ， etal． Radiation-induced bowel complications：laparoscopic versusopen staging of gynecologic malignancy［J］．Ann Surg Oncol，2011，18(3)：782 － 791．
［13］ 方梓羽，曾定元.妇科腹腔镜手术并发症及相关因素分析［J］.实用妇产科杂志，2013(4)：290-293.
论文作者:庞红梅
论文发表刊物:《系统医学》2015年第1卷第9期
论文发表时间:2016/2/22
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