刘怡1 张志2 赵宇乾1 古城2
1.95890部队 湖北武汉 430030；2.95971部队 湖北广水 432701
摘要：目的：分析甲状腺手术术中喉返神经损伤的原因，探讨预防喉返神经损伤的方法。方法：回顾性分析2009-2011年243例实施甲状腺手术资料，分析喉返神经损伤的特点。结果：6例患者发生一侧喉返神经损伤：5例发生在右侧，1例发生在左侧；永久性损伤1例，暂时性损伤5例。无双侧病例。结论：预防喉返神经损伤要掌握喉返神经解剖及变异，在做双侧次全切除术时，可行一侧腺体全切除，对侧腺体大部切除。术中根据术式要求显露喉返神经可有效避免神经损伤。
关键词：甲状腺手术；喉返神经损伤；预防
喉返神经损伤均有在声带上不同位置的瘫痪，大多由于颈部外伤及做手术时误伤所致，如甲状腺手术，特别是再次手术，引起喉返神经损伤者较为多见。其他如颈部外伤、枪弹伤，穿入伤、刀割伤等均可使该神经受伤。
喉返神经损伤（recurrent larynheal nerve RLN）是甲状腺手术的常见并发症。随着对喉返神经的认识和手术技巧的提高，其发生率有所下降。但喉返神经损伤后的后果，特别是永久性损伤，不仅严重影响患者生活质量，而且还是医疗纠纷的重要原因之一。因此，如何预防甲状腺手术所致的
甲状腺手术中，喉返神经损伤是常见的严重并发症之一，喉返神经单侧损伤可出现发音嘶哑，说话费力，进食呛咳等，双侧喉返神经损伤可出现呼吸困难，甚至窒息死亡。在甲状腺手术中喉返神经损伤的发生率在0.6%-9.1%。由于喉返神经损伤给病人带来巨大痛苦，甚至失去生命，所以如何避免甲状腺手术中喉返神经损伤在临床中非常重要。我们收集600例甲状腺手术中喉返神经损伤病人的病例，分析手术中喉返神经损伤的原因，探讨避免避免喉返神经损伤的办法。
1 资料与方法
1.1 临床资料 收集手术中喉返神经损伤病人600例的临床资料，男352例，女248例，年龄37-69岁，单侧结节性甲状腺肿260例，双侧结节性甲状腺肿240例，甲状腺乳头癌70例甲亢20例，未分化癌10例。
1.2 治疗方法 显露喉返神经295例，不显露喉返神经305例，100例选择全麻，500例选择颈丛麻醉。沿甲状腺固有被膜操作，游离保护喉返神经，于甲状腺外科被膜和固有被膜之间分离甲状腺。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆首先紧贴甲状腺腺体结扎，切除甲状腺悬韧带，同样紧贴甲状腺操作，双重结扎并切断上动脉，同样方法结扎切断甲状腺中动脉，向上牵引甲状腺上级和侧叶，在甲状腺侧叶寻找下动脉，沿食管沟由浅向深分离，见到银灰色条索样组织，于环甲膜入喉处寻找喉返神经。
2结果
在600 例手术中发生喉返神经损伤15 例，发生率2.5%；其中术后完全恢复的12例，发生率2.0%；术后不完全恢复留有声音嘶哑的3例，发生率0.5%；术后完全失声0 例。第1次甲状腺手术458 例，喉返神经损伤7 例，发生率1.53%；再次手术142 例，喉返神经损伤5 例，发生率3.52%；甲状腺部分切除547 例，喉返神经损伤3 例，发生率0.55%；甲状腺次全切除256 例，喉返神经损伤8 例，发生率3.13%；甲状腺全部切除或单侧腺叶全部切除10 例，喉返神经损伤10 例，发生率100%；在所有甲状腺手术中不显露喉返神经586例，喉返神经损伤10 例，发生率1.71%，显露喉返神经76 例，喉返神经损伤8 例，发生率10.53%。在甲状腺次全切除术中不显露喉返神经195 例，喉返神经损伤6 例，发生率3.08%，留有声音嘶哑2 例，发生率1.03%，显露喉返神经61 例，喉返神经损伤2 例，发生率3.28%，留有声音嘶哑0 例，发生率0%。
3讨论
3.2 喉返神经损伤与手术操作的关系
喉返神经解剖位置不恒定是其损伤的基本原因，而手术操作是喉返神经损伤的直接原因。在甲状腺手术显露神经过程中的分离、牵拉神经等操作本身就是对神经的一种损伤，甲状腺手术喉返神经损伤的原因绝大多数是因术中过度牵拉，术后水肿、血肿压迫所致，而因术中误切误扎神经干引起永久性麻痹决大多数是喉返神经存在有严重解剖移位。经显露喉返神经的患者术后都或轻或重的喉返神经损伤的表现，但术后恢复时间一般比较短。再有另一种喉返神经损伤与手术操作有关的情况是在行喉返神经显露过程中，遇到喉返神经与甲状腺下动脉夹持的复杂情况时则极易伤及小血管引起出血，造成神经显露更加困难，还可因试图钳夹止血而招致神经损伤，因此手术需耐心而细致。第三术者手术熟练程度与手术认真程度对手术的影响：如果手术不够熟练或解剖关系认识不清或手术过程不够认真仔细，都将增加喉返神经损伤的可能。
甲状腺手术中喉返神经解剖变异较多，由此而带来的损伤几率加大，手术显露喉返神经，加以保护，可以避免喉返神经的损伤，但喉返神经解剖复杂，变异较多，有关于重要神经的手术，均应在直视下操作。这样才能保证安全，不损伤神经。且显露喉返神经后可以更加彻底地切除甲状腺。喉返神经最容易出现损伤的三个解剖位置分别是：颈下部，中1/3跨越甲状腺下动脉处，环甲关节处。常见的损伤原因：术者对喉返神经的解剖不熟及在操作中手法粗暴照成对喉返神经的损害。出现切断，缝扎，钳夹等损害喉返神经。术后引流不畅或不引流造成血肿或水肿对喉返神经的压迫。当组织恶化程度高时，喉返神经损伤几率同样升高。喉返神经损伤的预防，①术中留置引流，防止渗液，渗血压迫喉返神经造成喉返神经功能障碍。②肿瘤包裹、浸润喉返神经，加大了手术难度，增大了神经损伤的极度。术前完善相关检查，如CT、B超等，详细了解病变范围。以便设计选择手术方式。③尽量使用部分麻醉，以便在术中与患者交流，在接近喉返神经时，嘱患者反复发声，可及时发现神经是否被钳夹，切断及缝扎等。④术中在接近喉返神经时尽量避免使用电刀或电凝，以防止导热，引起喉返神经损害。
综上所述甲状腺手术中显露喉返神经熟悉喉返神经的解剖特点解剖喉返神经在直视下从操作避免操作粗暴术前完善检察详细了解肿块情况充分做好术前准备术中留置有效引流可使喉返神经损伤的发病率明显降低喉返神经损伤后应早期采取喉返神经探查术如喉返经探查术如喉返神经已经切断可行其他手术补救
参考文献：
[1]王根本，刘裕民. 医用局部解剖学[M]. 北京：人民卫生出版社，1990：37-38.
[2]谢凯祥，刘奇华，李建强，等. 甲状腺切除术中喉返神经损伤15例分析[J]. 中国实用外科杂志，1998，18（3）：185-186.
论文作者:刘怡1,张志2,赵宇乾1,古城2
论文发表刊物:《健康世界》2015年第14期供稿
论文发表时间:2015/11/20
标签：神经论文; 损伤论文; 甲状腺论文; 手术论文; 发生率论文; 术后论文; 操作论文; 《健康世界》2015年第14期供稿论文;