（兴化市戴南人民医院；江苏兴化225700）
摘要：随着我国医改的不断深入和医疗保险的普及，人们在就医上所承担的费用一步步减少，但是我们仍需要将这项措施落到实处。因此，如何对医院的医保进行规范化的管理，严格控制医疗费用的增长，真正的做到便利与民，让广大患者获得切身的利益是我们本文讨论的主要问题，并提出有效的解决措施。
关键词：医院医保管理 规范 医疗费用 增长 控制分析
引言：医院的医疗保险制度作为我们改革开放以来一项重要的民生工程，主要目的是为了保证我国公民在生病治疗时，减少一定的费用，可以达到有病敢医的目的。医院作为医疗保险制度落到实处的主体，需要按照我国所制定的医疗保险的管理制度，来进行规范化的管理，保证医疗保险制度发挥出积极的作用。同时也要控制医疗费用的增长，将其限制在我们普通群众可以承受的范围之内，这样才能让我们的社会更加团结、稳定、和谐。
一.在医疗保险制度落实的过程中，医疗费用增长的原因
医疗保险一般指基本医疗保险，是为了普通群众因病就诊或者在主要治疗过程中医疗费用能够进行部分的报销，减轻就医负担，而建立的一项社会保险制度。通过用人单位与个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险机构对其给予一定的经济补偿。然而一方面由于我们的参保缴费基数相对较少，另一方面医院在为患者治疗过程中消耗成本在逐年增加，超出了医疗保险报销的范围之内，破坏了医疗基金的收支平衡，就是我们在落实医疗保险制度中存在的最大问题。所以，针对这一问题，我们需要医院规范医保管理，做到“合理检查、合理用药、合理治疗”，从而控制医疗费用，提高医院的医疗服务水平，这样既减少患者医疗费用，减轻了他们的就医压力，同时，也保证了我们的医疗保险可以满足更多人的需求。只有通过医院医疗保险的规范化管理，减少就医成本，才能让医院可以控制医疗费用的增长，让患者可以花最少的钱，得到最好的治疗。[1]
二.如何对医院医保进行规范化管理，从而有效控制医疗费用的增长
（一）.定期对临床一线人员进行医保政策的培训
医生以及其他医护人员作为医院临床一线医保政策的执行者，必须要清楚的了解我国的医疗保险制度所带来的医疗变化，才能够真正的将医疗保险落到实处。在我们现阶段的医疗保险制度中规定，患者在医院就诊完毕后，可以根据相关的规定，经医院信息系统将有关医疗费用数据上传至医保结算中心，医保结算中心结算平台便会计算出个人需要承担的费用（即个人自负部分），以及需要医疗保险所支付的费用（即医保报销部分）。医院和医疗保险机构一般每月进行一次核算。医生以及其他医护人员只负责看病治疗，而不参与到报销收费的环节中来。这样，一旦发生重复检查或是滥用进口药品等非医保报销的费用，必然导致医保报销比例下降、个人自负费用上升，这就是我们医院医保管理不当所造成的问题。所以，为解决这一问题，必须对我们的医生及其他医护人员加强医保政策的学习，让他们掌握有关医保政策的关键内容。比如说，我们要求他们要求有一个基本的医疗费用观念，尽可能的选择医保报销范围内的药品，从而给我们的患者减轻就医压力。所以说，我们的医生不仅要给患者看病，同时也要理解并掌握医保知识与政策，做到处处为患者着想，在保障为广大患者解除病痛的同时，合理有效的控制医疗费用的增长，真正做到全心全意为人民服务。[2]
（二）.建立医院医保档案库，每季进行违规问题的分析、违规处罚
随着我国信息化的发展，我们不难发现如果我们通过患者的就医信息建立电子档案，可以将他们的个人信息以及所使用的医保记录进行储存。一旦发现我们的医院医保出现问题，可以根据档案记录来进行核查，来判断我们的医院医保管理是否达到要求，这一项工作在医院的医保管理中已经取得了明显的效果。同时，通过计算机互联网应用，我们实现了医保实时报销结算工作，为患者提供了快速、准确、便捷的医保服务。针对我院在2013年7月至2015 年6月三个年度医保费用与报销支付信息来看，职工医保住院费用总额和医保报销结算费用在逐年提高，而居民医保住院费用总额和医保报销结算费用在逐年下降。但是，职工医保未结算费用也在逐年增加，而居民医保未结算费用却在逐年减少，到2015年医保未结算费用为零。通过以上数据分析，职工医保存在明显的违规问题，据此医保中心依据规定作出相应的惩罚，而居民医保则很好在执行了相应的医保政策规定，因而没有或很少受到医保违规处罚，确保了医保资金及时足额到位，较好的体现了医保报销费用支出的公平性。[3]
（三）.建立医院医保管理的监督部门，每月进行医保指标的通报
医院医保规范化管理，需要建立完善的医保管理制度。医生及其他医护工作人员可以按照我们的管理制度规范医疗行为，同时我们在进行医保管理时，也有了可依靠的工具。在制定医院医保管理制度时，不仅要考虑到医保服务的对象，还要考虑实施医保服务的科室。按照泰州地区医保规定，医保服务的对象可分为城镇职工医保和城乡居民医保。自2013年7月我市医保实施总额控制政策以来，医院医保管理的形势越来越严峻。从医保中心2016年度职工医保年度给我院医保的配额来看，职工医保总额为235.55万元，而居民医保为2567.20万元，居民医保为职工医保费用的10倍。全院职工医保均次费用为5599元，居民医保为5324元。而我们在制定医院内部管理的时候，就必须针对不同的病区确定不同的指标。如均次费用上限，骨科可高达9500元，而其他的病区的均次费用则相对较低，十二病区只有4500元左右。只有从多方面考虑，充分满足不同疾病的医疗服务需求，这样的管理制度才能够长久的发展下去，医院的医保工作才能够顺利进行。同时，我们还要建立相关的监督部门，其主要目的是监督医生是否能够按照医保要求进行治疗，其次是医院的药械科是否能制止一些超量开药的现象发生，通过对全院监督管理，或者是让不同科室部门互相监督，都会让我们的医保管理可以走向规范化。最后实行每月医保指标的通报，根据职工医保和居民医保的指标规定，对超出医保指标范围的科室提出警告，如果没有每月的医保指标通报，医生及其他医护工作人员对医保制度执行的松懈，必将给医院和广大患者带来损失，给医院的可
说明：以上指标系市医保处根据我院上一年度实际发生的住院费用统计数据产生。
（四）.提高医院的医疗水平，保证医疗安全，控制医疗费用的增长
要想从根本上解决我们的医疗费用增长较快的问题以及提高医院医保的管理水平，最重要就是提高我们医院的医疗水平，医院不仅要让患者能够治好病，还要减少患者的并发症，用最少的时间来治疗病人，缩短住院时间，这样才能为医院节约成本，减轻了医院医保的压力，同时也为患者减轻了费用负担，通过这些方法可以有效的控制医疗费用的增长。
结束语：
医院医保作为广大患者就医放心的保障，在为患者治病的同时，也要减轻患者就医时的费用压力，杜绝医疗过程中的过度检查、过度治疗、过度用药的现象发生，切实提高医生的诊疗水平以及医院医保管理水平。通过现代化手段的应用，使医院医保管理规范化，这样可以有效的控制医疗费用增长，将医疗保险这项民生工程真正做到利国利民。
参考文献：
[1]唐丽萍 张国宁 规范定点医院医保管理合理控制医疗费用增长 [J].现代医院管理，2011，09，（1）：45-47.
[2]唐丽萍 王嘉俊 定点医院医保住院患者医疗费用增长的原因及对策[J].现代医院管理，2009，7（3）：7-9.
[3]项志英 余小峰 规范医院医保管理合理控制医疗费用增长 [J].医学信息，2014（2）：110-110.
论文作者:申晓龙
论文发表刊物:《医师在线》2017年10月下第20期
论文发表时间:2018/1/9
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