匡薇薇 任 虹 解春桃 邵银红
连云港市第一人民医院皮肤科 江苏连云港 222002
摘要：目的：探讨长脉冲l064nmNd：YAG激光治疗血管性皮肤病的临床疗效及安全性。方法：采用长脉冲1064nmNd：YAG激光，对婴幼儿草莓状血管瘤197例，蜘蛛痣262例，化脓性肉芽肿34例进行治疗，对其疗效及不良反应进行分析。结果：在适合的脉宽及能量密度下，经过1～5次治疗，草莓状血管瘤痊愈率98.5%，有效率100%，蜘蛛痣痊愈率及有效率均为100%，化脓性肉芽肿痊愈率91.2%，有效率100%。总体不良反应发生率15.01%。结论：长脉冲1064nmNd：YAG激光治疗血管性皮肤病，疗效显著，不良反应轻，是目前治疗血管性皮肤病较好的方法，值得临床推广应用。
关键词：长脉冲Nd：YAG激光；血管性皮肤病；疗效
血管性皮肤病是皮肤科较常见的一类疾病，包括婴幼儿草莓状血管瘤、鲜红斑痣、蜘蛛痣、毛细血管扩张、化脓性肉芽肿等。该类疾病治疗方法众多，包括药物、手术、介入栓塞、电凝、冷冻等。近10年来，随着激光技术的快速发展及该技术在临床实践中的不断完善，目前激光治疗血管性皮肤病疗效确切，安全性高，患者的耐受性好，不良反应小，已成为治疗该类疾病的首选方法。2012年10月～2014年6月我科采用长脉冲1064nmNd：YAG激光治疗血管性皮肤病493例，取得满意疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
493例血管性皮肤病患者均为我院2012年10月～2O14年6月皮肤科就诊患者，符合血管性皮肤病诊断标准[1]，其中男247例，女246例，年龄35天～32岁，病程28天～1.5年，皮损位于头部、面部、颈部、躯干及四肢；其中草莓状血管瘤197例，男87例，女110例，直径0.5～
6cm；蜘蛛痣262例，男139例，女123例；化脓性肉芽肿34例，男21例，女13例，直径2～5mm。
入选标准：①患者一般情况良好；②首诊病例，皮损未经硬化剂注射、冷冻等其他治疗；③血管瘤皮损位于皮肤表面或深部可触及，但皮损厚度不超过5mm；皮损处于增生期或静止期，表面无溃疡；化脓性肉芽肿皮损厚度不超过5mm。
排除标准：①血管瘤皮损厚度超过5mm；②皮损经过硬化剂注射、冷冻等治疗之后；③瘢痕体质者；④孕妇。
1.2 治疗设备
采用以色列飞顿公司的Lovely-Ⅱ型激光光子工作站，搭配长脉冲1064nmNd：YAG激光手具治疗。激光参数为波长1064nm，单脉冲，脉宽10、15、45ms；能量范围为30～150J/cm2，步进10J/cm2，光斑直径为2，6mm。
1.3 治疗方法
① 患处常规消毒，毛发部位需备皮；②根据皮损性质、颜色、深浅选择合适的治疗手具及参数，并根据即刻反应的不同调整参数；③术后冰袋冷敷30分钟，局部保持清洁，避水，不可搔抓或自行揭去痂皮，若出现水疱外涂夫西地酸乳膏防止感染；④治疗间隔为4周。
1.4 疗效评价方法
1～5次治疗后，进行疗效评价。主观评价包括临床视诊、触诊，客观评价为治疗前后数码照相。疗效评价标准：根据姚蕾等[2]报道疗效判定标准，痊愈为皮损消退≥95%；显效为皮损消退6O%～94%；有效为皮损消退30%～59%；皮损消退＜30%为无效。痊愈率=（痊愈例数/总例数）×100%；有效率=（痊愈例数+显效例数）/总例数×100%。
1.5 安全性评价
记录治疗期间出现的所有不良反应，包括有无继发水疱、紫癜、水肿、色素沉着、色素减退、皮肤纹理改变和瘢痕形成等。
2.结果
2.1 不同皮损类型患者的治疗效果：草莓状血管瘤197例，选择6mm光斑，能量密度30～90J/cm2，脉宽15～45ms，治疗1～5次，痊愈194例，显效197例，痊愈率为98.5%，有效率为100%。蜘蛛痣262例，选择6mm光斑，能量密度70～100J/cm2，脉宽15～45ms，治疗1～2次，痊愈262例，痊愈率和有效率均为100%。化脓性肉芽肿34例，治疗参数选择同蜘蛛痣，治疗次数2～3次，痊愈31例，显效3例，痊愈率为91.2%，有效率为100%。治疗完成后随访6个月未见复发。
2.2不良反应：治疗区域无1例发生紫癜；出现轻度水肿23例（4.67%），3天内消退；出现少量水疱15例（3.04%），均在1周内消退；出现色素沉着24例（4.87%），色素减退8例（1.62%），3～6月均自然恢复；出现萎缩性瘢痕3例（0.61%），仅1例（0.20%）由于并发感染出现明显增生性瘢痕。总体不良反应发生率为15.01%。
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3.讨论
血管性皮肤病是皮肤美容领域最常见的一类疾病，包括各种先天性皮肤血管瘤，如婴幼儿草莓状血管瘤、海绵状血管瘤、混合型血管瘤、鲜红斑痣等，及后天性血管性疾病，如毛细血管扩张、蜘蛛痣、化脓性肉芽肿等。其中草莓状血管瘤，常因皮损发生在头面等外露部位而影响美观。虽然其病变大部分能自行消退，但由于瘤体在患儿一岁以内常增长迅速，破坏周围正常组织，自行消退后仍会有30%～5O%的皮损遗留瘢痕、皮肤松弛或毛细血管扩张等问题，影响患者的美容和心理健康[3]。因此，我们建议：如皮损影响美观，在家长能理解和接受治疗风险的情况下，建议早期积极治疗，有利于加速皮损消退，特别是瘤体位于颜面部和功能部位时，更需要进行积极干预和治疗。
目前治疗血管性皮肤病最为便捷、可靠的方法为激光治疗，其作用机理为选择性光热作用原理，即当用激光照射病变部位时，其色基氧合血红蛋白便吸收光能量成为一个热源，通过热量的散射和传导，使靶血管的血红蛋白发生凝固，红细胞、纤维组织和血小板凝血酶黏附，并局限于毛细血管和真皮的网状层，而周围的表皮及皮下组织均不受累，从而导致血管闭塞，而不损伤周围组织，以达到治疗目的[4]。长脉冲1064nm激光属于近红外光，其穿透深度可达皮下5～10mm，属深穿透激光，且1064nm属血红蛋白较高吸收波谱段内，能被氧合血红蛋白吸收，光能转变为热能，对血管瘤组织产生光热凝固作用，使血管内皮细胞变性坏死，从而有效治疗深部和较粗大的血管病变，且其黑色素吸收系数低，安全性较高[5]。尽管氧合血红蛋白对长脉冲激光的吸收峰不如短波长的532nm，585nm，595nm的激光，但其穿透性强，激光功率高，同时长脉冲激光避免了激光照射时的爆破效应，因此对于较为深层的血管瘤疗效还是大大提高了[6]。
本临床观察发现，长脉冲1064nmNd：YAG激光治疗草莓状血管瘤、蜘蛛痣及化脓性肉芽肿均取得了显著疗效，这与我们选择了合适的激光治疗参数及病例有关。首先，我们根据皮损的具体情况选择合适的激光治疗参数。①光斑的选择：因小光斑激光能量容易发散，而大光斑发散较少，可产生更好的凝固效应[7]；且2mm光斑的脉宽只能为10ms，适用于极表浅的血管，故我们在治疗时只选择了6mm的治疗光斑。②脉宽的选择：根据不同的血管热损伤时间，合理地选择脉宽[8]。一般超过2mm厚度使用45ms的脉宽，在1mm和2mm之间应选择15ms。③能量的选择：一般应从低能量开始尝试，观察激光照射瞬间皮损反应，以皮损变灰白、暗红或瘤体颜色加深为有效。能量过高易产生色素异常和瘢痕形成，且痛感更明显，能量过低易致治疗无效。我们的治疗体会是：草莓状血管瘤患者多为半岁以内婴儿，因其瘤体处于生长期，对激光反应敏感，且婴儿皮肤多较薄嫩，首次治疗多选择50J/cm2的能量即能达到明显的疗效，如颜面等特殊部位可适量减少一个能量级，治疗次数为3次左右，皮损面积越大、厚度越厚治疗次数越多；蜘蛛痣首次治疗能量一般选择70～90 J/cm2，治疗次数为1～2次；化脓性肉芽肿首次治疗一般选择90 J/cm2的能量，治疗次数2～3次。其次，考虑到激光的穿透能力有限，在病例选择上我们剔除了位置较深及厚度较厚（〉5mm）的皮损，这在一定程度上也提高了治愈率及有效率。
长脉冲l064nm Nd：YAG激光治疗血管性皮肤病总体不良反应发生率为15.01%，除增生性瘢痕外其余不良反应均可自行恢复或明显改善。1例由于护理不当并发感染，出现明显增生性瘢痕，予外用复方肝素钠尿囊素凝胶（康瑞保），瘢痕得到明显改善。
综上所述，长脉冲1064nmNd：YAG激光治疗血管性皮肤病，疗效显著，不良反应轻，是目前治疗血管性皮肤病较好的方法，值得临床推广应用。
参考文献：
[1]赵辨．临床皮肤病学[M]．南京：江苏科学技术出版社，2001：603．
[2]姚蕾，钟淑霞，李珊山，等．长脉冲可调脉宽Nd：YAG激光治疗草莓状血管瘤疗效分析[J]．中华皮肤科杂志，2009，34（12）：88-90．
[3]Bernard C．儿童皮肤病学，马琳，译．北京：人民卫生出版，2009：52-55．
[4]周梦云，宋为民．激光治疗皮肤血管瘤的研究进展[J]．中国医学文摘（皮肤科学），2009，26（4）：218～221.
[5]肖和，肖琴，陈南希，等．可调脉宽Nd：YAG激光联合Nlite脉冲染料激光对婴幼儿草莓状血管瘤早期临床干预的研究．中国美容整形外科杂志，2014，25（7）：388-391．
[6]陈深，严煜林，李思敏，等．家族聚集性“血管瘤”临床分析及激光治疗效果评价[J]．中华医学美学美容杂志，2013，19（4）：283-286．
[7]刘华绪，任秋实.长脉宽1 064 nm Nd：YAG激光治疗血管性皮肤病的原理及其应用.中国麻风皮肤病杂志，2006，22（7）：588-591.
[8]Heidi U，Michael L，Gal S，et al.Ef?cacy of Nd：YAG laser treatment（1064 nm）of leg veins depends on the vessel diameter.Medical Laser Application.2008，23：127–132.
作者简介：匡薇薇，女，主治医师，从事皮肤性病的临床诊疗及教学工作，江苏省连云港市第一人民医院皮肤科，222002。
论文作者:匡薇薇,任虹,解春桃,邵银红
论文发表刊物:《健康世界》2015年20期供稿
论文发表时间:2016/2/17
标签：血管性论文; 脉冲论文; 皮肤病论文; 激光论文; 血管瘤论文; 肉芽肿论文; 瘢痕论文; 《健康世界》2015年20期供稿论文;