四川省自贡市第一人民医院（四川 自贡 643000）
【摘要】目的 探讨PDCA循环在气管插管患者非计划性拔管中的应用效果。方法 运用PDCA循环管理气管插管非计划性拔管。结果 非计划性拔管发生率从6.72％降至3.57％。结论 将PDCA循环管理应用于气管插管患者中，有效的降低了非计划性拔管的发生率，提高了护理管理的水平。
【Abstract】Objective Explore the application effect of PDCA cycle in patients with tracheal intubation unplaned tube drawing．Methods. PDCA cycle was used to manage. Results the rate of unplanned extubation was reduce from 6.72% to 3.57% . Conclusion Applying PDCA cycle management in patients with tracheal intubation, effectively reduced the incidence of unplanned extubation , improve the level of nursing management.
【关键词】PDCA循环管理；气管插管；非计划性拔管
【Key words】PDCA circulation; endotracheal intubation ; Unplanned Extubation
PDCA循环管理是由美国著名质量管理专家戴明于1954年根据信息反馈原理提出的，包括计划(Plan)、实施(do)、检查(check)、处理(Action)，是广泛应用于质量管理的标准化、科学化的循环体系，也是护理质量管理最基本的方法之一[l]。气管插管非计划性拔管(UEX)是指未经医护人员同意，患者将插管自行拔出，或其他原因造成的插管脱落，又称意外拔管[2]。为了全面提高危重患者的护理质量，降低气管插管患者非计划性拔管的发生率，我科于2013年1月导入PDCA模式，持续改进，取得明显的效果，现将具体做法介绍如下：
1资料与方法
1.1一般资料 2012年7-12月自贡市第一人民医院ICU气管插管119
人次，带气管插管天数942天，非计划拔管8人次，非计划拔管发生率6.72%，气管插管非计划拔管千日发生率8.49%。其中男6例，女2例，年龄1.5-86岁，疾病诊断为AECOPD合并呼衰4例，重症肺炎2例，感染性休克、多器官功能衰竭2例，均为经口气管插管。
1.2 PDCA循环管理
1.2.1计划阶段
1.2.1.1 P（plan）现状分析，找问题:对2012年7月～12月ICU护理质量检查资料以及不良事件资料分析，非计划拔管占ICU不良事件首位，在非计划拔管中，气管插管发生率占首位（发生频次），且在所有非计划拔管中气管插管非计划拔管的危险性较大（发生后的严重度），因此将气管插管为计划拔管作为持续质量改进项目。
1.2.1.2 P（plan）分析原因 在此分析现状的基础上，ICU气管插管非计划拔管原因，并积极查找相关文献，认为非计划拔管的发生有以下高危因素（见图1）。
图1 气管插管非计划拔管原因分析鱼骨图
1.2.1.3 P（plan）找出主要原因：首要原因为患者舒适的改变[3]，气管插管非计划拔管后大部分能沟通交流的患者表示，自行拔管的原因为置管造成的不舒适。其次为缺乏标准化的镇静镇痛方案和程序化的脱机程序[4]；另外管道管理制度不完善；医护人员相关知识的缺乏和对气管插管非计划拔管风险评估不足等。
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1.2.1.4 P（plan）目标与措施：将气管插管意外拔管率降至4%。具体措施如下。① 成立“降低气管插管意外拔管率”专项护理质量改进小组；② 采用头脑风暴法分析“气管插管意外拔管”的原因，共同制定改进措施，并进行培训。③加强气管插管的固定：胶布的选择粘性好的规范管道的固定：交叉固定，并加用系带、胶布浸湿及时更换、班班交接插管的外漏长度及固定情况。④完善气管插管患者的约束：对有拔管倾向的患者给予肢体约束，因此注意约束的方法（双手、双脚、必要时用胸带固定胸壁），防止患者头靠近手而拔管。定期检查约束带有无松脱。⑤规范各项护理操作：各项操作前妥善固定导管，呼吸机管道支架调节到适当位置，制定护理操作流程，在护理中严格遵守操作规程，动作轻柔，更换体位时气管插管与头部一起转动，动作不能太大应轻柔，条件允许时最好呼吸机管道与气管插管分离后翻身、拍背。气管查管与呼吸机的连接处接360度可旋转的弯头或接旋转可伸缩管。⑥制定镇静镇痛的评分方法、流程，对护士进行规范化培训，对解释无效、有拔管倾向以及舒适度改变者及时使用镇静剂，提高患者舒适度，并根据患者病情调整用药的剂量。⑦加强心理护理和健康宣教，建立有效的护患沟通，讲解插管的目的（暂时的治疗需要）、引起的不适（不能说话）、注意事项及意外拔管的危险性，及时告之拔管的时机，指导病人用面部表情、肢体语言等表达，必要时备写字板、一指明卡（把平时常见的各种 需求及不适制成小卡片）。⑧每日评估拔管指征，及时拔管，减少不必要的延迟拔管。
1.2.2 DO 实施阶段 按照计划进行培训、落实、监督。
1.2.3 检查阶段 根据计划要求，对实际执行情况进行检查，将效果与预期目标进行对比分析。
1.2.4 处理阶段 总结分析，肯定有效的，去除无效的，纠正做错的。总结经验，分析优点及存在问题。根据存在的问题制定出相应的改进计划及措施，如此运用PDCA的模式循环改进气管管理。
1.3 统计学处理 所有资料录入Excel，记数资料采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
我科于2013年1月～2013年6月对183例(研究组)气管插管患者实施PDCA循环管理，发生非计划性拔管3例，非计划性拔管发生率由6.72％降至2.19％, P＜0.05为差异有统计学意义。
3 讨论
PDCA循环不是停留在一个水平上的简单重复,而是不断循环、不断提高、螺旋式上升的过程[4]。PDCA循环是美国管理专家戴明根据信息反馈原理提出的，其特点是注重细节量化、环节监控、全程互动,PDCA循环包括计划（P）、实施（D）、检查（C）、处理（A）4个阶段的管理。简单理解PDCA的过程：P即写您要做的，将计划做成甘特图，D即做您所写的，C即检查您所做的：查执行情况，并将问题进行汇总，进行效果评价。 A即肯定有效方面，如气管插管护理目标清单、每日脱机拔管评估：带管患者操作规范；去除无效方面：如单纯约束；改进不足方面，如标准化的镇痛、镇静方案及程序化撤机程序不够完善。遗留的问题进入下一个PDCA循环中去解决，使护理质量在不断循环中得到提高。
机械通气在危重症抢救中具有重要作用，气管插管脱出是机械通气中较为严重的并发症，一旦发生气管插管滑脱，如未及时处理，可导致病人急性缺氧，甚至窒息、死亡。再次插管会造成对病人的再次伤害，还会增加病人的经济负担，埋下医疗纠纷隐患。PDCA程序运用科学的方法，帮助判断导致UEX的关键影响因素，实施有针对性的导管管理，有效降低了UEX的发生率，规范了护理操作，提高了气管插管病人的安全性。
参考文献
[l]沈 犁.气管插管患者非计划性拔管的研究进展.中华护理杂志，2006,41(1):68-71．
[2]李继平.护理管理学[M].北京:人民卫生出版社,2006:185-187.
[3] Chang LY, Wang KW, Chao YF. influence of physical restraint on unplanned extubation of adult intensive care patients:a case control study. Am J Crit Care.2008,17(5):408-416.
[4]曹桂荣.医院管理学(中)[M].北京:人民卫生出版社,2003: 1805 -1841.
论文作者:廖常菊,张会礼 明淑兰 丁娟,张碧 陈谕 唐琳
论文发表刊物:《健康世界》2015年5期
论文发表时间:2015/9/24
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