（1.辽宁中医药大学 辽宁沈阳 110847；2.辽宁中医药大学附属医院 辽宁沈阳 110032）
摘要：心悸是临床常见的一种以患者自感心中悸动不安为主要症状的疾病，多由心中的气血阴阳不足，痰饮瘀血等阻滞，使心神受扰、扰乱而引起。每因情绪激动或者过度劳累而诱发，常有许多伴随症状，如胸闷，气短，失眠等等。李文杰教授从事心血管疾病的诊疗工作三十余年，对心阳不振型心悸的治疗有着丰富的经验，善于运用桂枝甘草龙骨牡蛎汤的加味来治疗疾病并且取得了良好的疗效。
关键词：心悸；心阳不振型；李文杰；经验
心悸是临床常见的一种以患者自感心中悸动不安的疾病。“惊悸病”首见于《金匮要略》[1]：“寸口脉动而弱，动即为惊，弱者为悸”。在《内经》中载有“心惕惕如人将捕之”、“心如悬若饥状”及“心中澹澹大动”的描述，形象的概括了本病的基本特点[2]。心悸在西医学中被称为心律失常，包括多种疾病，如过早搏动，房室传导阻滞，心房颤动等等。
1.病因病机
心悸的病因有很多种，如饮食劳倦，体质虚弱，情志不畅，感受外邪等等，可单一诱发或联合诱发。饮食劳倦则耗伤心脾；体质虚弱则心中气血不足；情志不畅则伤及五脏；最终导致痰饮瘀血等病理产物阻滞而发为本病。本病病位在心，与肺、肝、脾、肾关系密切。
2. 以温立法，辨证施治
李文杰教授认为心悸的病因虽然有上述多种，但究其基本病理变化，大抵可分虚实两方面，气血阴阳亏损，心失滋养为虚；痰饮瘀血阻滞，运行不畅为实。李文杰教授认为年过半百的患者大多心阳不足，温阳为治病之本，提倡“温补心阳，安神定悸”，选取桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味。人体的阳气在人体中占据主导地位，具有温煦推动等作用，可以温养全身的血脉，维持心脏的功能活动。心阳不振患者的症状在心悸不安，胸闷气短的基础上多有面色苍白，畏寒怕冷，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主治心阳虚，效果好。方中龙骨、牡蛎质重，可重镇安神同为君药；桂枝性甘温，可温通心阳；炙甘草益气和中，通阳复脉，调和诸药，与桂枝相配伍可增强温补心阳之疗效，同时甘草又可防止龙骨、牡蛎质重伤胃。四药共奏温阳、定悸之效。此外，现代药理研究表明，龙骨、牡蛎中所含丰富钙盐和少量微量元素、氨基酸等物质，具有镇静安神之功效[3]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆桂枝中所含桂皮酸、桂皮醛具有显著的抗凝血、抗血栓作用，此外桂皮醛还可扩张周围血管[4]。甘草中含有的甘草酸具有抗凝血、抗血栓作用，甘草酸、甘草次酸、甘草黄酮有很好的抗心律失常作用[5]。
3．典型病例
孟某，男，66岁。
2017年3月2日初诊。主诉：心悸反复发作2年，加重一周。患者自述两年间反复出现心慌、气短、乏力，活动后或体力劳动时加重，曾到当地医院就诊，未明确诊断。近一周上述症状加重，伴背痛、汗出、恶风，今来诊。现症见：心悸，心慌，气短，动则尤甚，倦怠乏力，伴背痛，恶风，汗出，夜寐欠佳，纳欠佳，二便调。查：BP：125/88mmHg，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律整齐，心率70次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，舌淡，苔薄白，脉细弱。四诊合参该患证属心阳不足，心阳不振所致。中医诊断：心悸，证属心阳不振。治法：温补心阳，安神定悸。处方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。药物组成：黄芪30g，党参20g，茯苓20g，白术15g，桂枝20g，龙骨20g，牡蛎30g，枣仁15g，浮小麦15g，白芍20g，元胡20g，葛根20g，当归20g，枳壳15g，防风15g，炙甘草10g，仙灵脾15g。连续服用10剂，每日服用1剂，早饭前晚饭后口服。
复诊：2017年3月16日。患者自述心慌，气短等症状较前好转，但时有乏力，恶寒，汗出，夜寐尚可，胃纳尚可，二便调。治疗中药上方去枳壳、仙灵脾，加附子10g，继续服用10剂，每日1剂，以巩固疗效。至今未再发作。
按：患者年过半百，年老体衰，肾精不足，阳气不足，化血无源，不能温煦；患者久病身体多虚，虚则日久成瘀，瘀则血脉不通，不同则痛，故见背痛。心阳不足，血脉不通，无以化水，水湿困脾，脾失健运，则纳呆。方中黄芪甘温，可补气升阳；党参甘平，可补气补血；当归甘温，可补血活血；黄芪为补中益气之要药，党参补气之力较和缓，兼补血，与黄芪合用，增强疗效，佐以当归，生血补气；茯苓可宁心安神；枣仁可补中益气，养血安神；白术甘温，可益气止汗；白芍苦微寒，可敛阴止汗；浮小麦甘凉，可固表止汗；三药合用可增强止汗之疗效；龙骨可镇惊安神；牡蛎可重镇安神；龙骨牡蛎合用可增强重镇安神定悸之疗效；桂枝甘温，可温通心阳；炙甘草甘平，益气和中，通阳复脉，调和诸药，与桂枝相配伍可增强温补心阳之疗效；元胡辛苦，可活血行气止痛；葛根甘辛，可解痉止痛；防风辛甘，可祛风止痛；三药合用增强止痛之功效；淫羊藿辛甘温，温阳补肾，《本草纲目》有云：“淫羊藿，味甘气香，性温不寒，能益精气，乃手足阳明、三焦、命门药也。真阳不足者，宜之”[6]。
4.总结
心悸的预后及转归主要取决于病情的轻重。若患者气血阴阳损伤较轻，病损脏腑单一，则病证多能痊愈；反之，反复发作或时间较长，预后较差。因此，临床应该辨证施治，分清虚实。虚证以补气血、温心阳等为主；实证以祛痰行瘀等为主。临床中本病以虚实错杂为多见，因此，治疗时应兼顾。李文杰教授根据多年的临床诊疗经验，秉持着中医辨证施治的原则，以温阳为本，提倡“温补心阳，安神定悸”。并且根据患者症状的不同在桂枝甘草龙骨牡蛎汤的基础上进行加减，取得了良好的疗效。
参考文献
[1]于睿，张 杰.杏林医论李德新临证经验集[M].北京：人民卫生出版社，2013：1-2.
[2]何立人，心律失常的中医论治[J]. 上海中医药杂志，2002，1：15-17.
[3]张晗，张磊，刘洋．龙骨、牡蛎化学成分、药理作用比较研究[J]．中国中药杂志，2011，36（13）：1839—1840．
[4]许源，宿树兰，王团结，等．桂枝的化学成分与药理活性研究进展[J]．中药材，2013，36（4）：674—678．
[5]张明发，沈雅琴．甘草酸类和甘草黄酮类化合物对心脏保护作用的研究进展[J]．现代药物与l临床，2012，27（4）：429—434．
[6］李时珍.本草纲目[M].刘衡如，校注.北京：人民卫生出版社，1982：751.
作者简介：
曲思颖，女，辽宁省沈阳市，辽宁中医药大学2016级硕士研究生，研究方向：中西医结合心血管。
通讯作者：李文杰，男，辽宁省沈阳市，辽宁中医药大学附属医院心内一科教授，主任医师，博士研究生导师，研究方向：中西医结合心血管。
论文作者:曲思颖1,李文杰2通讯作者
论文发表刊物:《航空军医》2017年第19期
论文发表时间:2017/11/21
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