陕西省延安市人民医院眼科 716000
患者 男，48岁，农民。因右眼被树枝扎伤后胀痛伴视物不清7天，加重1天于2014年11月29日入院。病史：患者自幼双眼远视，1年前起劳累后常感右眼胀痛，偶尔伴虹视及同侧鼻根部酸胀，休息后可自行缓减，未予重视。7天前干活时右眼被树枝扎伤后出现眼红痛、发胀、视物不清伴同侧偏头痛，1天前上述症状加重且恶心、呕吐、未经诊治。眼部查体：视力，右眼0.1、左眼0.15，右眼球结膜充血，角膜雾状水肿，于颞上方2：00位瞳孔缘可见1mm长之斜形角膜全层裂伤口，伤口闭合，对合整齐，局部无异物及虹膜嵌钝，其后无虹膜前粘连，前房极浅，中央约1CT，周边＜1/4CT，虹膜和晶状体前移，但未与角膜相贴，瞳孔尚圆，约4mm大，光反射消失，角膜裂伤口对应处的晶状体局限性混浊，眼底窥不见。左眼结膜无充血，角膜清亮，中央前房常深，周边约1/4CT，瞳孔约3mm大，圆，对光反射灵敏，晶状体清亮，眼底见：视盘偏小，色淡，界清，C/D约0.5，黄斑光反射清。眼压：右眼37.0mmHg、左眼11.0mmHg。眼轴：右眼17.0mm、左眼18.0mm，用荧光素检查未见右眼角膜伤口漏。UBM检查见：右眼睫状体明显肿胀、前旋，晶状体—虹膜隔极度前移，睫状体与晶体状相贴，后房消失。房角：右眼无法检查，左眼上方、颞侧窄Ⅳ，鼻侧和下方窄Ⅲ。视野：右眼无法检查，左眼鼻侧阶梯样缺损。初步诊断：右眼恶性青光眼可能性大。和家属沟通后，先行诊断性用药：复方托品酰胺滴眼液、滴右眼、5分钟1次、共6次后观察，1小时后右眼瞳孔散大约6mm、前房较前加深，2小时后前房明显加深、中央约2CT，入院诊断：1、右眼恶性青光眼，2、双眼原发性慢性闭角型青光眼，3、双眼真性小眼球，4、右眼角膜裂伤，5、右眼外伤性白内障。入院后暂停散瞳剂，先给20%甘露醇250ml、静滴、1次/日，醋甲唑胺片、25mg、口服、2次/日，典必殊滴眼液、滴右眼、6次/日，典必殊眼膏、涂右眼、1次/晚，噻吗洛尔滴眼液、滴右眼、2次/日，观察6小时后瞳孔恢复至就诊时的4mm大小，角膜较前清亮，后行右眼激光虹膜周切术，术毕见根切孔清，于9：00位、约2mm2大小，遂加用1%阿托品眼用凝胶、涂右眼、6次/日，3日后右眼中央前房恢复至3CT，眼压：右眼22.0mmHg、左眼17.0mmHg，验光：右眼+7.50DS/+2.00DC×1800→0.1，左眼+9.00DS/+1.00DC×100→0.2，病人已自觉恢复正常，要求暂回家料理家务事，嘱除甘露醇外，其余药物照嘱执行。3天后，病人再次以右眼红痛返院，眼部查体：右眼角膜水肿、虹膜周切孔清、眼压41.0mmHg，余基本同入院。追问病史，患者出院后自认为已康复，故停用所有药物，遂再次给上述药物综合治疗，3日后右眼眼压降至27.0mmHg，前房深浅亦恢复。考虑患者依从性差，故在局麻下行右眼复合式小梁切除术+白内障超声乳化吸除+人工晶状体植入+后囊膜切开+前部玻璃体切除术，手术顺利，术后查体：右眼视力为0.12，上方滤过泡弥散，角膜清亮，10：00位虹膜根切孔清，前房正常深浅，瞳孔圆，药物性散大约6 mm，人工晶状体于后房位正，眼底见：右视盘色淡，界清，C/D约0.8，眼压：右12.0mmHg、左17.0mmHg。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术后第6日左眼行预防性激光虹膜周切术，术后马上应用1%阿托品眼用凝胶，未诱发恶性青光眼，阿托品逐渐减量，左眼术后1周停药，右眼术后1月停药，双眼均未发生阿托品依赖。
讨论：
恶性青光眼，即睫状环阻滞性青光眼，又称为房水引流错向性青光眼或后房水逆流综合征，即各种诱因使易感眼的正常房水向前排流过程受阻，造成房水错向流动（向后逆流）房水潴留在玻璃体腔形成恶性循环致前房变浅或消失，眼压升高或正常，局部缩瞳剂治疗无效，局部睫状肌麻痹剂治疗可有效缓解病情，对特殊的玻璃体手术治疗反应佳，没有瞳孔阻滞。本病分可分为传统性恶性青光眼（经典性）和非传统性恶性青光眼[1]。传统性恶性青光眼指原发性闭角性青光眼（有晶状体眼）术后发生的睫状环阻滞，而非传统性的恶性青光眼包括自发性、外伤性、与视网膜疾病相关性、青光眼使用缩瞳剂及激光治疗诱发性、伴角膜水肿的圆锥角膜病性、白内障术后炎症及感染诱发，发作后具有与传统恶性青光眼相同的临床特征。
众所周知，对于睫状环阻滞性青光眼，局部应用睫状肌麻痹剂可有效缓解病情，但无手术史（不存在周边虹膜切除口）的恶性青光眼，一旦诊断明确，应先行激光虹膜周切术，再用睫状肌麻痹剂，避免无虹膜周切口存在的前提下直接使用散瞳剂，造成房角关闭，形成持续性高眼压，给进一步激光或手术切除虹膜增加困难。所以对于这类病人，在明确诊断后，立即行激光虹膜周切术，术后应仔细检查周边虹膜切除口是否存在，确定通畅后尽早采用睫状剂麻痹剂及标准的多种降眼压药物联合应用，包括：房水生成抑制剂、高渗剂、皮质激素，以阻断本病的恶性发展过程。
保守治疗无效及依从性差的患者，应及时手术治疗，但这类青光眼对传统的小梁切除及青白联合均无效。可采用青光眼、白内障联合前部玻璃体切除，且将晶状体后囊膜切开，即复合式小梁切除+晶状体摘除联合后囊膜切开+前部玻璃体切除[2]。由于晶状体前部玻璃体被切除，不再与水肿的睫状体接触，后囊膜切开，沟通玻璃体腔与前、后房，阻滞因素得到更大限度的解除，重建了房水流出通道，使眼压恢复正常，可以有效的治疗恶性青光眼。
原发性闭角型青光眼通常双眼具有相同的易感解剖结构，因此，必须预防对侧眼在同样的诱发条件下发生恶性青光眼，抓住最佳治疗时机，在房角完全开放，眼压正常时尽早做好预防性激光虹膜周切术，术前禁用缩瞳剂，术后及时应用睫状肌麻痹剂，防止双眼受损害[3]。
综上所述，恶性青光眼一旦诊断明确，首先应进行药物治疗，但在应用睫状肌麻痹剂之前一定要有明确的周边虹膜切除口，防止散瞳导致的房角完全关闭，药物治疗无效时，应尽早采取青光眼、白内障联合后囊膜切开，前部玻璃体切除术，可以获得较好的疗效，但目前仍要大样本的临床随机对照研究才能确定。
参考文献：
[1]王珂，王盈盈，汪昌运.青光眼阀植入术中使用卡巴胆诱发恶性青光眼一例[J].中国实用眼科杂志，2015，32（3）：317.
[2]王莎莎，汪昌运.恶性青光眼的治疗研究进展[J].中国实用眼科杂志，2014，32（1）：13-16.
[3]李美玉.青光眼学[M].北京：人民卫生出版社.2004：315.
作者单位：716000 陕西延安 延安市人民医院 高小燕 717300 陕西子长 子长县人民医院 史建梅
通迅作者：高小燕
论文作者:高小燕,史建梅,王彦荣,高凡,刘霞
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年7月第8期
论文发表时间:2016/8/1
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