湖南省麻阳苗族自治县人民医院 神经外科 419400
摘要：目的 探讨大骨瓣开颅血肿清除术与钻孔血肿抽吸引流术治疗脑出血的临床疗效分析。方法 分别采用大骨瓣开颅血肿清除术（对照组）、钻孔血肿抽吸引流术（研究组）共治疗高血压脑出血93例。结果 根据不同病情灵活采用两种手术方式治疗高血压脑出血取得了满意的疗效。结论 根据病情变化选择不同手术方式，两种术式各有其相对的适应证。
关键词：脑出血；大骨瓣开颅血肿清除术；钻孔血肿抽吸引流术
高血压脑出血的临床死亡率、致残率均较高，手术治疗是其重要的治疗方法之一。本病手术方法众多，包括大骨瓣开颅血肿清除术、钻孔血肿抽吸引流术等。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取2009年1月至2014年12月于我院手术治疗的脑出血患者，根据患者病情变化分别采用两种手术方式共治疗本病93例，现就手术方式的选择做如下分析。
1.1.1 对照组治疗 49例，术前意识状况分级：Ⅰ级0例，Ⅱ级2例，Ⅲ级14例，Ⅳ级19例，Ⅴ级14例。血肿量平均45 ml；中线结构移位<10 mm者25例，>10 mm者19例；术前一侧瞳孔散大25例，双侧瞳孔散大9例。
1.1.2
研究组治疗44例，术前意识状况分级：Ⅰ级1例，Ⅱ级10例，Ⅲ级13例，Ⅳ级18例，Ⅴ级2例。头颅CT提示血肿量平均44 ml；中线结构移位<10 mm者25例，>10 mm者19例；术前一侧瞳孔散大25例，双侧瞳孔散大1例。
1.2 治疗方法
1.2.1 大骨瓣开颅血肿清除术（1）基底节区脑出血：多选用扩大翼点入路，翻开肌骨瓣、切开硬脑膜后，适度分开外侧裂显露岛叶，避开重要血管后切开岛叶皮质2 cm，显露血肿；如颅内压力较高，则沿颞中回或颞上回切开脑皮质2～3 cm，显露血肿，直视下清除血块并进行适当止血处理。血肿清除后脑组织多明显塌陷，血肿腔一般放置引流管1根，缝合硬脑膜，硬膜外放置负压引流管一根，肌骨瓣复位固定，分层缝合头皮。（2）皮质下出血：根据血肿所在部位开颅清除血肿。（3）如果血肿破入侧脑室，争取手术中肉眼彻底清除血肿，并进行反复冲洗，直至冲洗液清亮为止。（4）如血肿清除后脑组织塌陷不明显，则去骨瓣，减张缝合硬脑膜关颅。
1.2.2
钻孔血肿抽吸引流术 多在局部麻醉下完成，根据头颅CT扫描定位血肿，选择血肿距离头皮最近、血肿最大、无大血管经过的亚区进行标记，测量血肿中心距离头皮的距离，确定穿刺方向，然后局部麻醉，颅骨钻孔，电凝切开硬脑膜，用带针芯的14号硅胶引流管缓慢向预定靶点进针，进入血肿时多有突破感，达到预定深度后拔出针芯，可见部分血肿流出，妥善固定引流管，小心抽吸大部分血肿。残余血肿分次注入尿激酶后逐步清除，每8小时1次，每次2万-3万u，夹管1 h后放开引流管引流，动态复查头颅CT，直至血肿<5 ml后拔管。统计方法 应用Stata7.0软件对数据进行χ2检验或t检验。
1.2疗效判定 统计各组患者术后死亡例数、并发症以及再出血情况。
经统计结果显示，两组各指标差异无显著性（P>0.05）
2 结果
大骨瓣开颅血肿清除术治疗49例，有3例死亡，死亡率6.1%，死亡病例均为术前双侧瞳孔散大患者，死亡时间都在术后1周之后，其中因持续严重消化道出血死亡2例，严重肺部感染死亡1例。所有患者术后次日复查头颅CT，有2例发生不同程度的再出血，但均无须再次手术；有8例术后早期发生脑梗死，经治疗后好转。
钻孔血肿抽吸引流术治疗44例，术后均在血肿腔分次注入尿激酶治疗，以残余血肿<5 ml为拔管标准，平均拔管时间65 h。术后有28例发生少量颅内积气，均在1周内吸收。术后发生肺部感染5例，上消化道出血4例，经治疗后均治愈。死亡3例（6.8%），死亡原因为脑疝导致中枢性呼吸循环衰竭。
3 讨论
大骨瓣开颅血肿清除术是常用的手术方法，直视下开颅手术，可应用显微外科技术彻底清除血肿，止血相对可靠，减压充分是其优势，但手术创伤明显较大，适用于术前已经发生脑疝（失代偿期）的患者。
钻孔血肿抽吸引流术可在局麻下进行，操作简便，手术损伤小，其成功的关键是要保证引流管置于血肿的中心部位，避免损伤血肿壁引起再出血。该方法临床应用较广，适用于脑干、丘脑等深部及重要功能区血肿；全身状况较差难以耐受手术和麻醉、高龄及有多种基础疾病者；部分出血量不大、意识清醒的瘫痪患者，本法可促进功能恢复。如果该方法失败者应及时改用开颅血肿清除术，对于那些出血量大、病情进行性加重的患者不宜采用。本组死亡患者均为术后早期死亡，分析原因，可能与血肿抽吸后再次大量出血、血肿清除不完全造成颅内压力较高以及血压控制不佳等因素有关。
总之，采用钻孔血肿抽吸引流术的手术创伤最小，疗效较为肯定，但如血肿很大、出现脑疝的危重患者，大骨瓣开颅血肿清除术仍是最佳选择。
参考文献：
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［4］ 刘承基.脑血管外科学.南京：江苏科学技术出版社，2000，331-333.
论文作者:黄春波
论文发表刊物:《健康世界》2015年16期供稿
论文发表时间:2015/12/11
标签：血肿论文; 钻孔论文; 脑出血论文; 手术论文; 术后论文; 患者论文; 抽吸论文; 《健康世界》2015年16期供稿论文;