浙江大学医学院附属第二医院肿瘤外科 浙江杭州 310009
关键词：脊索瘤；造口护理；心理护理
脊索瘤是一种少见的骨肿瘤，发病率很低，占所有原发骨肿瘤的l％ ～4％。脊索瘤易发生于成人，50岁后发病率高，偶尔在25岁以前发病，位于骶尾部者，一般在40～7O岁之间，位于蝶枕部者，大多数在3O～60岁之间。好发于男性，男女比为2：1。脊索瘤最常发生在骶尾部（50％），其次为颅底蝶枕部（35％），10％ ～15％发生在脊椎。位于骶部脊索瘤可形成骶前肿块，压迫直肠、膀胱，从而引起大小便功能异常【1】。本文报道脊索瘤复发包裹直肠，术中行乙状结肠造瘘术患者一例，并对其人工造口护理特点及要点进行总结与分析。
1.病例报道
患者，男，39岁，因“脊索瘤术后2年，大便习惯改变2月”入住浙江大学医学院附属第二医院肿瘤外科、结直肠癌诊治中心。患者2年前因“大便及小便习惯改变”于我院骨科行“全麻下行骶骨肿瘤后路切除活检重建术，”，术后病理诊断为（骶骨）脊索瘤，侵犯周围横纹肌，四周切缘均阴性。免疫组化结果：CK（Pan）+，EMA +，Vimentin +，S-100 +。。术后患者恢复可，大小便无殊。2月前患者自觉有便意时排便困难，咳嗽后小便失禁，无腹痛腹泻、无发热寒战、无肾区痛、无尿频尿急等不适，遂来我院进一步检查，肛门指检：距肛缘5cm可触及直肠外肿块，质硬，固定，大小难以判断，退指指套无染血。2013-08-07查骶尾部MRI提示：骶骨脊索瘤术后，骶前软组织肿块，考虑脊索瘤复发。2013-08-20盆腔MRI提示：骶骨脊索瘤术后，左侧闭口内外、尾椎下部两侧软组织肿块，考虑脊索瘤复发；左髋关节前方滑膜囊肿可能性大。考虑诊断为脊索瘤复发，盆腔巨大肿块压迫腹内脏器。于2013-9-4 全麻下行“腹会阴联合盆腔脊索瘤切除术+乙状结肠造瘘”。术后病理提示：（盆腔）脊索瘤复发伴大片坏死，大小分别16x9x8.5cm及10x10x8.5cm，侵犯肠管浆膜层。术后予抗感染，止血，补液等治疗。术后第二天，转至病房。患者术后左腹壁有一乙状结肠造口，予人工肛门护理，术后第20天予出院，随访1月，患者无明显造口并发症。
2.脊索瘤患者肠造瘘护理特点及要点
脊髓瘤是一种少见的骨与软组织肿瘤类别，腰骶部好发，原发于腰骶部的脊索瘤初治或复发是部分出现粘连或侵犯直肠，术中分离困难时需行直肠切除术，并需乙状结肠造瘘或回肠预防性造瘘。针对直肠切除及可能的肠造瘘术前及术后护理特点将详细分析如下：
2.1术前护理
2.1.1 术前予以造口定位，让患者通过躺、坐、站不同角度选择造口位置，使造口在腹直肌内【2】、周围皮肤5 cm以内平坦易于佩戴造口器材、患者自己能看到造口并方便护理，避开皱折、瘢痕、骨隆突及腰部的位置【3，17】，在选定的位置用签字笔做上标记，以便术中区分造口位置。
2.1.2心理护理：患者由于对手术以及术后的人工肛门的不了解，因此术前患者有焦虑、恐惧心理。护士应多与患者沟通，倾听其主诉，解答其疑问，并向患者介绍手术成功病例及围术期的注意事项，消除患者的焦虑、恐惧心理，增强其战胜疾病的信心，提高手术效果[4]。本例患者术前主要存在对术后人工肛门的护理存在担心，由主管医生向患者及家属介绍病情及手术方案，责任护士根据患者对疾病的认识态度，宣教造口相关知识，让其对人工肛门有一定的了解，患者可以坦然面对手术。
2.1.3肠道准备：患者因脊索瘤已压迫肠道有临床症状，手术方式决定要行肠道准备。一般参照直肠癌术前肠道准备方法进行，即术前3天无渣半流，术前1天流质，术前晚口服舒泰清，禁饮禁食8小时。
2.2术后护理
2.2.1心理护理 生活质量由躯体、社会、心理、精神四方面构成[5]．并且这四个方面是前后延续且相互依赖的。Miles手术治疗引起的患者躯体形象改变．性生活质量下降[6]，给患者的心理、精神与社会功能带来较大影响．其焦虑、抑郁、自卑症状比其他癌症患者明显．让患者在知情的情况下进行治疗．造口治疗师的专业化护理建立了患者对医务人员的信任感，使他们在整个治疗过程中不仅能够积极配合．而且又提高了他们战胜疾病的斗志。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆社会支持是癌症患者应对疾病过程中最有潜力的资源．高水平的社会支持对癌症患者的心理及遵医行为是有益的[7]，亲友的精心护理与热切鼓励．使患者置身于和谐的氛围中，缓解了抑郁、焦虑情绪，提高了对生活的信心。肠造口对患者心理、生理，社会等方面均产生深刻的影响，所以造口的护理尤为重要[8].该患者由于术前已经对其加强了人工肛门的宣教，所以术后的心理，精神同术前，能坦然接受，积极参与配合。
2.2.2 体位护理。骶尾部软组织少，术后伤口愈合缓慢，正确的卧位可减轻切口张力，减轻疼痛，促进愈合，有利于患者的康复。术后予去枕平卧6 h．可以达到压迫伤口止血的同的，可进行局部按摩。然后以左右侧卧位为主，少采取平卧位，以免发生脓疮或脂肪液化，影响伤口愈合。每2小时翻身1次，开始时翻身角度为30。～45。，待患者耐受后，侧卧的角度可达到45。～80。翻身时保证身体成轴，严禁躯干扭曲【10】。
2.2.4 神经功能观察。如果肿瘤组织与骶神经从广泛粘连或将之完全包裹．肿瘤分离切除时易损伤马尾神经和骶神经，加之术中牵拉神经、血管及水肿等原因，容易引起大小便功能障碍及双下肢麻木、疼痛、活动感觉障碍等一系列神经系统症状。一般参照常规腰骶部脊索瘤术后护理规范进行【9】。本例患者术后第19天拔除导尿管，患者能够自主小便。
2.2.5 造口护理：术后第1天，由造口专科护士配带用物于床旁，观察和评估造口及造口周围皮肤情况，用生理盐水清洗造口，造口黏膜及周围皮肤喷洒造口护肤粉、粘贴造口袋，指导患者家属观看换袋过程，患者能说出自己的想法，直面造口。术后第3天，指导患者和家属观看造口护理操作，包括清洗或测量造口大小、详细介绍拆除造口底板、裁剪和粘贴造口袋的技巧和注意事项，造口护肤粉的使用，造口保护膜的应用、适应证及防漏膏的正确使用，并发放相关宣教资料，术后第5天，评估家属换袋技能并及时纠正，介绍造口袋的种类、特性、价格，指导患者试用合适和喜爱的造口袋，使患者和家属掌握造口护理。
2.2.7饮食的护理：术后第四天开始流质，留意胃纳，及有无恶心等不适，观察造口排出物的性状及量，第六天改为半流，加强营养，少量多餐，容易消化的，清洁食物，忌食容易引起腹胀，产生异味的食物，忌刺激性食物。进食要定时，细嚼慢咽，自我观察，避免肠道并发症的发生，如肠梗阻。鼓励患者多饮水或其他饮料和多吃流质食物，及适量地进食高纤维食物如蔬菜、水果等，减少便秘的发生[13]。
2.3出院宣教
造口的宣教：发放宣教手册，给予造口联系方式，对于一些日常生活指导：包括锻炼、运动、工作、衣着、淋浴等注意事项，进行指导，学会肠造口并发症的观察及护理要点如，造口周围粪水性皮炎，做好皮肤护理和造口袋的选择；造口疝，应指导患者重新选择合适造口袋 并指导患者换袋技巧[14]。定时的随访：作为护理人员，有责任和义务通过自己的努力来提高患者的生命质量[15]，因此我们的工作目标是确保患者顺利康复，让其尽快融入社会[16]。
3.小结
骶骨脊索瘤，因其部位的特殊性，及隐匿性，故发现时，往往会累积周边脏器或肿块很大，故手术创伤大，而行造瘘手术对其肿瘤切除干净，减少复发有一定的帮助，但会给患者的生活带来一定的影响。良好的术前造口准备如定位，宣教及术后造口护理对减少患者造口相关风险及并发症具有重要意义。
参考文献：
[1]李国东，蔡郑东，张寅权，等．101例骶部肿瘤病理及临床表现分析．中国骨肿瘤骨病，2006，5：65-66．
[2]喻德洪．肠造口治疗．北京：人民卫生出版社．2004。31—32。
[3]梁金英．肠造口病人的护理指导[J]．护理学杂志，2004，19（10）：62—63．
[4]史莉．恶性肿瘤患者的心理护理[J]．山东医药，2007，47（28）：47．
[5]黄丽，汤水琴．心理行为干预与癌症患者的生活质量[J]．中国肝癌，2002，12（11）：712
[6]谢玲女，李德川．直肠癌腹会阴联合切除术后性生活质量及影响因索调查分析[J]．护理与康复，2003．2（1）；14
[7]刘雪琴．袁方，李亚洁．癌症患者的社会支持状况调查分析[J]．南方护理学报，2000，7（5）：3—4
[8]胡爱玲，张美芳．肠造口护理进展[J]．巾华护理杂志，2005，40（6）：34 36．
[9]侯眷影.骶骨脊索瘤患者术后的整体化护理&中华现代护理杂志2012，18（20）：2429-2430
[10]高春红。彭凡。1例罕见巨大骶骨脊索瘤患者的护理&现代护理200410（10）：
[11]李国东，蔡郑东，傅强，等．骶骨肿瘤术后常见并发症的临床分析与防治[J]．中国骨肿瘤骨病，2006．5（5）：257—261 7
[12]张晋煜，许建波，马翔。骶骨脊索瘤临床特征与治疗干预J]。临床肿瘤学杂志，2008.13（7）：666-669
[13]郑美春，辛明珠张，惠芹等。永久性乙状结肠造口患者生活质量及其影响因素的分析[J]。巾华现代护理杂志，2010，16（27）：34 36．3234-3238
[14]王淑红，丁世娟，王岩。直肠癌术后患者造口并发症的预防与护理[J]。护理学杂志，2013，28（6）：35-36
[15]施婕，罗比可，刘琳．护理干预对肠造口患者生活质量的影响．中华现代护理杂志，2011，17（10）：1143—1145．
[16]胡爱玲，张美芳．肠造口护理进展[J]．巾华护理杂志，2005，40（6）：34 36．
[17]Cheng EY，Ozerdemoglu RA，Transfeldt EE，et a1．Lumbosaeralchordonm．Prognostic factors and treatment[J]．Spine，1999，24（16）：1639—1645．
论文作者:周洁
论文发表刊物:《健康世界》2015年18期
论文发表时间:2016/2/26
标签：患者论文; 脊索论文; 术后论文; 骶骨论文; 术前论文; 乙状结肠论文; 肿块论文; 《健康世界》2015年18期论文;