巴彦县人民医院 黑龙江省哈尔滨市 151800
【摘 要】目的：探讨临床上对结肠癌患者使用腹腔镜右半肠切除术的安全性与可行性。方法：回顾性分析我院于近期收治的21例结肠肿瘤患者的腹腔镜右半肠切除术的治疗过程，研究其安全性并进行追访调查治疗效果。结果：在21例结肠肿瘤患者的手术中，未出现死亡病例或严重并发症，1例患者有中转开腹，所有患者平均手术时间150min，手术中平均出血123ml，辅助切口长5.7cm左右，并清扫淋巴结25枚左右。在追访中，有80%的患者最终存活，其中2名患者发生肝转移。结论：腹腔镜右半肠切除术一种安全有效的治疗结肠癌患者的方法，并且治愈率也比较高，值得在临床上大力推广。
【关键词】腹腔镜；右半结肠切除术；结肠癌
【中图分类号】R735.3【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-2-029-02
1991年，美国的Jacobs进行了第一例腹腔镜右半结肠切除术来治疗结肠肿瘤。结肠癌肿瘤，是所有肿瘤中比较顽固的一种，因为结肠本身处于的位置比较复杂，有许多的器官毗邻，在进行传统的肿瘤切除手术时，容易伤到其他器官，造成更加严重的病症。腹腔镜右半肠切除术，在一定程度上减小了手术的难度，但是在临床上进行手术的危险性还是比较高的。我院近期收治了21名结肠癌患者，并用腹腔镜右半肠切除术进行治疗，具体的治疗过程以及治疗效果见以下。
1.资料与方法
1.1临床资料
选取我院近期收治的21名进行腹腔镜右半肠切除术的患者，其中男性11例，女性10例。年龄35-70岁之间，平均年龄61岁，回盲部癌2例，升结肠癌8例，结肠肝曲癌7例，升结肠中段息肉癌变3例，阑尾类癌1例。21例术前均行胸片、结肠镜、钡灌肠和腹盆腔的CT检查，病理活检证实为腺癌。收集的数据还包括手术时间、手术切口长度、出血量、中转开腹率、排气时间、住院天数、切除标本长度、清扫淋巴结数、术后并发症、随访时间、复发类型等。所有患者的其他资料无统计学差异。
1.2方法
气管插管全麻后下肢分开成剪刀位。取脐下正中切口，建立气腹，压力维持15 mm Hg(1 mm Hg=0.133kPa)左右，左上为主操作孔，左下、右上、右下为辅助操作孔，置入腹腔镜器械，常规探查腹腔，明确有无肿瘤细胞转移以及病灶等情况。用超声刀分离回结肠动静脉，显露外科干，并用动脉夹于根部钳夹回结肠动静脉，超声刀凝断，清扫该处淋巴结，并由此进入Toldt间隙，并向外侧向上分离升结肠，避免损伤右侧输尿管及十二指肠。沿肠系膜上动脉向上分离，显露中结肠动脉左、右支，并用动脉夹于根部钳夹并凝断中结肠动脉左、右支根部，清扫该处淋巴结。,在其右侧切断回结肠、右结肠和胃结肠静脉的结肠支根部,在左侧肠系膜上动脉发出的分支水平切断各主干动脉根部,清除主淋巴结,继续沿肠系膜上静脉外科干右缘自下向上切开右结肠系膜后叶,沿Gerota筋膜及Toldt筋膜间隙分离,暴露并保护十二指肠和右侧输尿管,切除右Toldt筋膜和胰头十二指肠前筋膜,完整切除结肠系膜前后叶,清扫系膜内淋巴脂肪组织,打开胃结肠韧带,切除右侧大网膜,打开升结肠右侧侧腹膜,切断肝结肠韧带和右膈结肠韧带,游离升结肠和结肠肝曲,于右侧腹直肌做一4～6ｃｍ的小切口,拉出游离肠段，体外切除右半结肠及末端回肠1 Scm包括肿瘤、结肠系膜和足够的肠段，保护切口，体外行回肠结肠吻合并关闭系膜孔。手术结束时用蒸馏水冲洗腹腔并吸净。
1.3统计学方法
应用SPSS 19.0软件进行统计学处理，临床资料变量统计均数与标准差，变量之间的比较采用独立样本t检验和交叉表皮尔逊卡方检验。
2.结果
2.1手术的效果
本次选取21例患者腹腔镜右半肠切除进行比较顺利，有两名患者出现中转开腹的情况，没有患者因为手术死亡。术中出血量65-210mL，平均(105.77±33.25) mL。手术时间125-247 min,平均(148.96±27.96)min。术后切缘病理均未发现癌细胞。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆淋巴结清扫数目7-35枚，平均(15.73±6.58)枚。辅助切口长(5.69±1.00)ｃｍ,4例(11.4%)术后发生并发症(1例肺部感染,1例术后腹水,1例腹腔局部积液,1例术后乳糜漏、肝功能异常),经保守治疗后均好转。术后11例(31.4%)需注射镇痛药物止痛,术后排气时间(2.54±1.12)ｄ,进半流质饮食时间(4.74±1.01)d。
2.2手术并发症
按Clavien-Dindo外科并发症分级，发生II级并发症者2例，其中1例伤口感染，1例泌尿系感染，均经抗炎治疗治愈，无出血、吻合口漏、内病梗阻等并发症发生。
2.3随访结果
在对所有的患者进行长期随访中统计得到，在3年的时间内，有2名患者发生肝转移，有4名患者死亡，其他的患者无戳孔和局部复发的迹象。
3.结果与讨论
3.1 腹腔镜右半肠切除术现状
美国2010年版NCCN指南以及我国2010年版的结直肠癌诊疗规范，己将腹腔镜辅助结肠癌手术纳入结肠癌治疗的标准术式，并建议由经验丰富的外科医生实施。实验显示，腹腔镜技术为结肠切除提供了一个安全、可行的方法，同时还发现该技术可减轻术后疼痛，可使肠道功能早期恢复以及缩短住院时间，随着技术的成熟，该手术已逐渐向基层医疗机构普及。
3.2 腹腔镜右半肠切除术的安全性
由于腹腔镜右半结肠切除术需要分离切断的血管范围大，相对直肠、乙状结肠癌手术而言难度大，学习曲线亦相对较长，故手术者需有一定的经验，合理选择中转开腹时机及运用超声刀及LigaSu腹腔镜手术作为一种先进的手术方法、康复快、疼痛轻的优点已得到认可，有西方医学家比较了腹腔镜手术与开腹右半结肠切除术后患者的情况，前者镇痛要求少，手术切口明显缩小，术后康复快、并发症与开腹手术相似，但发生率低。本组21例均未发生切口种植转移，对于腹腔镜手术的淋巴结清扫能否达到常规开腹手术同样的效果，已有的临床研究表明，腹腔镜结肠癌手术在根治性上与开腹手术有相似的疗效，在生存率和局部复发方面也与常规开腹手术相似，腹腔镜结肠癌手术是符合肿瘤根治原则的，在淋巴结清扫数目和切缘长度上与开腹手术也无显著差异。 腹腔镜本身具有放大作用，手术视野更清晰、操作更精细，使血管裸化更安全，但腹腔镜右半结肠切除术处理血管较多，有时显露困难，淋巴结清扫仍是难点，如果肿瘤较晚或腹腔粘连较重，建议及时中转开腹，本组2例中转开腹，均因为腹腔严重粘连。以往腹腔镜右半结肠切除术多在体外完成肠道吻合，但近年来随着器械的进步，可采用术前肠镜注射美兰的方法，当然联合术中肠镜检查更可帮助精确定位，因此体内吻合需有条件、有经验的单位慎重选择。
3.3 疗效及可能的并发症
腹腔镜手术操作精细、切口小、疼痛轻、术后恢复快、住院时间短等优点已经得到公认，近年来多项临床研究均显示:腹腔镜右半结肠切除在术后恢复方而显著优于开腹手术。即使都采用中间入路法，腹腔镜辅助右半结肠癌根治术的出血量、术后排气时间及住院时间等也优于开腹右半结肠癌根治术。本组数据支持这一结论，腹腔镜右半结肠切除术平均手术时间(163.6±12.2) min，比同期开腹右半结肠切除术用时稍长，但术中出血(26.7±23.0)m1，平均切口长度(5.4±0.6)，远低于同期开腹手术。术后仅4例(22.20%)需注射镇痛药物，而同期开腹手术80%的患者需用比痛药物。右半结肠切除外科相关并发症主要有吻合口屡、内病肠梗阻、出血、术后感染等。腹腔镜手术由于精细操作，多数研究发现其术后并发症比开腹手术低。
3.4 应用前景
国内外临床研究证实腹腔镜辅助右半结肠癌根治术与开腹手术相比，5年生存率、无瘤生存率、局部和远处复发率等均无差异。在清扫淋巴结数目方而，国内有文献报道腹腔镜右半结肠切除反而较开腹组多，原因可能是:腹腔镜新兴的技术、材料和器械能为我们在术中血管裸化的过程中提供更为精细的操作平台，使淋巴结清扫更彻底。腹腔镜右半结肠切除术在手术时间、出血量、短期疗效等方而显示出令人满意的结果，适合在基层医院开展，其根治性及肿瘤安全性有待长期随访观察。
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论文作者:袁子鹰
论文发表刊物:《系统医学》2016年第2期
论文发表时间:2016/4/12
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