徐有国 张丽荣 曲晓妮 山东省潍坊市中医院 261041
[摘要] 目的 探讨无肌松药维持瑞芬太尼+丙泊酚复合全麻应用于术中行神经电生理监测的甲状腺手术的可行性和临床效果。方法 ASAⅠ或Ⅱ级择期行术中神经监测的甲状腺手术患者56例，随机均分为瑞芬太尼组（R）和对照组芬太尼（F），两组均先摆好手术体位，而后采用罗库溴铵0.3mg/kg复合全麻药快速诱导，插入神经监测专用导管。术中R组应用瑞芬太尼、F组芬太尼复合丙泊酚泵注维持麻醉，两组均不应用肌松药。记录不同时间点HR、 MAP、BIS；记录神经监测：V1、R1、R2、V2值。记录术毕苏醒、及术后不良反应情况。 结果 R组T3、T4时 MAP低于、HR慢于F组（P＜0.05）；R组术中神经监测V1、R1、R2、V2高于F组（P＜0.05）；患者呼吸恢复时间、拔管时间R组明显短于F组（P＜0.01）。结论 无肌松药维持瑞芬太尼+丙泊酚复合全麻，对甲状腺手术术中神经监测无明显影响，且具有术中血流动力学平稳，术毕拔管早、清醒程度好等优点。
【关键词】 瑞芬太尼；丙泊酚；肌松药；术中神经电生理监测
喉返神经损伤是甲状腺手术常见的严重并发症。术中行神经电生理监测（intraoperative neuromonioring,IONM）因能有效保护喉返神经免受损伤，被越来越多应用于甲状腺手术中。本研究旨在探讨无肌松药维持瑞芬太尼+丙泊酚复合全麻，应用于IONM甲状腺手术的可行性、安全性，为临床提供参考。
资料和方法
一般资料 本研究经医院伦理委员会批准。择期行IONM甲状腺手术 56 例，其中男 8 例，女48 例，年龄19~55岁，体重46~80kg, ASA Ⅰ或Ⅱ级,无声带麻痹病史。随机双盲均分成瑞芬太尼（R）组和对照组芬太尼（F组）。麻醉诱导前两组均先放置甲状腺手术专用头垫，摆好手术体位。依次静注咪达唑仑0.05mg/kg、丙泊酚2mg/kg、芬太尼5μg /kg、罗库溴铵0.3mg/kg快速诱导，可视喉镜明视下，插入加强型EMG气管导管，将导管带电极的蓝色区域的中心部位，与两侧声带密切接触，固定于右侧嘴角处。R组术中持续泵注瑞芬太尼和丙泊酚，F组泵注芬太尼和丙泊酚，根据麻醉深度调节全麻药用量，维持BIS在45~55之间。术中两组都不用肌松药。
监测指标 记录麻醉诱导前（T1）、插管即刻（T2）、手术切皮即刻（T3）、分离甲状腺时（T4）、拔管后即刻（T5）的BIS、MAP、HR；记录IONM四步法监测数值和术毕苏醒情况。
统计分析 采用SPSS13.0统计分析软件建立数据库并计算结果。数据以( )表示，多组间比较采用单因素方差分析,两两比较采用SNK-q检验, 两组比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
两组患者年龄、性别、身高、体重、手术时间差异无统计学意义。
R组T2~T4时 MAP明显低于、HR明显慢于T1（P＜0.05或P＜0.01），F组T3时HR明显慢于T1（P＜0.05），T2~T4时F组MAP明显高于、HR明显快于R组（P＜0.05）（表1）；R组术中神经监测V1、R1、R2、V2高于F组（P＜0.05）（表2）；患者呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间R组明显短于F组（P＜0.01）（表3）。两组随访都无术后知晓，无喉返神经损伤。
表1两组患者不同时间点HR、MAP、BIS比较( )
注：与T1时比较，aP＜0.01, bP＜0.05；与R组比较cP＜0.05
讨 论
喉返神经损伤是甲状腺手术后最常见且最严重的并发症之一， IONM技术，利用特制的EMG导管上的电极，将肌电信号导入监测仪，产生特有的波形和声音，来提醒术者避开神经，从而达到对喉返神经和迷走神经的预防保护作用[1]。为保证IONM顺利实施，必须将EMG导管的带电极蓝色区域部位，放置到两侧声带间，便于肌电信号的传导。本研究我们应用甲状腺手术专用的头垫，预先摆好体位，再应用小剂量罗库溴铵0.3mg/kg诱导插管，既不影响术中IONM监测[2]，又能保证可视喉镜明视下，将导管放置到精确位置。
IONM术中麻醉管理重点是不能应用肌松药，肌松药对IONM的影响非常大，随着剂量的加大可致EMG信号减弱甚至测不出[3]。不使用肌松药维持全麻，如果麻醉深度控制不理想，可能导致病人自主呼吸恢复、不能耐受气管导管刺激，出现呛咳甚至体动等不良反应。大量的临床研究报道，阿片类强镇痛药瑞芬太尼，能明显抑制气管导管引起的咽喉应激反应和咳嗽反射，抑制交感神经张力，有效抑制机体的气管应激反应[4]。同时瑞芬太尼可产生与剂量有关呼吸抑制作用[5]，与强效镇静剂丙泊酚联用，相互协同可致病人严重的呼吸抑制 [6]。Maurtua等[7]研究证实，较高剂量的瑞芬太尼，单独应用即可减少手术病人大部分的骨骼肌运动。和芬太尼比较，瑞芬太尼的镇痛作用更强[8]，在麻醉维持中可以更好地抑制心血管系统的应激反应，从而维持病人术中血流动力学稳定[9]。本研究显示，在BIS监测下，瑞芬太尼复合丙泊酚泵注，相对于传统的芬太尼复合丙泊酚全麻，在维持相同麻醉深度下，镇痛更加完善，血流动力学更加稳定，能够更好地抑制病人呼吸，保持术野安静，满足手术要求。同时瑞芬太尼起效快，维持时间短，消除也比较快，无蓄积可控性好，麻醉后患者苏醒快，拔管早[10]，这是半衰期长苏醒慢的芬太尼无法比拟的优势。两组患者IONM监测信号，都能正常引出，但R组监测数值高于F组（P＜0.05），说明同等麻醉深度，瑞芬太尼相比芬太尼对IONM影响小，更适合应用于IONM技术。术后随访两组患者均无无术中知晓和喉返神经损伤症状。
综上所述无肌松药维持瑞芬太尼+丙泊酚复合全麻，能保证甲状腺手术IONM顺利实施，满足手术要求，且具有术中血流动力学相对稳定，易于管理，术后苏醒快、清醒程度好的优点。
参考文献
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论文作者:徐有国 张丽荣, 曲晓妮
论文发表刊物:《医师在线》2015年11月第22期供稿
论文发表时间:2016/1/29
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