牛新龙 1 尚鹏1 李春雨2
（1高平市人民医院麻醉科 山西 晋城 048400）
（2长治医学院附属和平医院麻醉科 山西 长治 ?046000）
【摘要】 依托咪酯在全麻诱导中具有起效快，作用时间短，恢复迅速而平稳，对呼吸循环干扰小，蓄积不显著等特点，在短小手术、麻醉诱导中广泛应用。依托咪酯常见不良反应有注射痛、静脉炎、溶血和肌阵挛。随着依托咪酯脂肪乳剂的应用，注射痛明显减轻⑴，但其肌阵挛的发生率还较高，影响其在临床的应用。有国外杂志报道，在5-10岁患儿中，依托咪酯诱导肌阵挛的发生率最高达50%-80%。为此我们通过预注芬太尼观察对依托咪酯全麻诱导时的血压、心率变化及其所致肌阵挛的影响。
【关键词】 芬太尼；依托咪酯；全麻诱导；肌阵挛
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）20-0103-02
1.资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2013年1月至2014年11月择期手术患者80例，ASAI或II级，体重55～82kg，平素无心脑血管疾患，无精神疾患，心电图正常，肝肾功能正常者。年龄36～66岁，男性54例，女性26例。手术类型：胆囊、胆总管结石手术35例，下肢骨折手术30例，子宫肌瘤手术15例，患者随机分为两组。
1.2 方法
所有患者术前禁饮食8小时以上，入室后常规连接多功能监护仪监测患者的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、心率、（HR）、心电图（ECG）、脉搏氧饱和度（SpO2）,开放上肢静脉通道，面罩吸氧，F组预注芬太尼4?g/kg；D组预注等量的生理盐水,90s后两组均静脉注射维库溴铵0.1mg/kg,依托咪酯0.4mg/kg，若Bp下降超过基础值的30%，静脉给予麻黄素10mg,HR低于60次/分时静脉给予阿托品0.5mg，手控呼吸，专人观察患者Bp、HR、肌阵挛分级评分并记录，约2-3分钟后患者下颌松弛行气管插管术，气管插管成功后气囊充气，听诊双侧肺部呼吸音清晰后固定并接麻醉机检查无漏气，低流量吸入七氟烷维持麻醉，间断静注维库溴铵、依托咪酯和芬太尼维持肌松、镇静和镇痛。调整呼吸机参数，潮气量（Vt）8ml/kg～10ml/kg，呼吸频率（RR）12次/min，吸呼比（I:R）1:2。依麻醉深度调整七氟烷浓度在1.0～3.0之间。术毕前15分钟停吸七氟烷，待呼吸恢复，Vt大于6ml/kg,RR大于12次/min,呼之能睁眼，吞咽反射恢复，脱机脉搏血氧饱和度（SpO2）能维持在95%以上，即可拔除气管导管。还可静脉给予新斯的明2mg/kg,同时给予阿托品0.5mg，对抗残余肌松作用。
1.3 观察指标
观察并记录患者Bp、HR以及肌阵挛发生情况及肌阵挛严重程度（0级，无肌阵挛发生；1级，轻度肌阵挛，肢体某一部分微小的运动，如一个手指或肩膀的运动；2级，中度肌阵挛，2块不同的肌肉或肌肉群的轻微运动，如脸或腿；3级，重度肌阵挛，2块或者更多肌肉的强烈的挛缩，如机体的快速外展）。同时记录患者有无静脉炎等不良反应。
1.4 统计分析
采用SPPE12.0进行统计处理。计量资料以均数±标准差(x-±s）表示，计量资料采用t检验和方差分析，计数资料比较采用Х2检验。
2.结果
两组患者性别、年龄、体重差异无统计学意义。通过表1分析D组（对照组）在气管插管1min后的MAP和HR与F组比较平均值明显偏高（P<0.05）,有统计学意义。表2中D组肌阵挛发生率明显高于F组(P<0.05)，比较有统计学意义。
3.讨论
全麻诱导平稳和顺利柔和的气管插管可以避免和减少病人心血管系统剧烈反应，降低心脑血管意外风险发生。有文献报道[2]，气管内插管引起的心血管反应，表现为心率加快，血压升高，以喉镜到位后1min最剧，持续约3min左右逐渐恢复到原有水平。芬太尼为阿片类强效镇痛药，起效迅速，药效强，作用消失快，对肝肾功能无损害。全麻诱导时预注阿片类镇痛药芬太尼可降低气管插管的心血管应急反应，减少心血管意外的发生。依托咪酯为非巴比妥类静脉短效催眠药，无镇痛作用。静注后左右迅速而短暂，入睡快，苏醒快。对中枢神经有较强的抑制作用。对呼吸循环系统影响较小，可引起短暂的呼吸抑制，收缩压略下降，心率稍增快，无组织胺释放作用。本实验中对照组显示MAP及HR均在气管插管后1min增高，而实验组因预注了芬太尼无明显变化。
表2结果显示，F（芬太尼）组肌阵挛发生率明显低于对照组，邓信林等[3]报道在依托咪酯诱导前1min分别预注咪达唑仑2～3mg、阿曲库铵0.1mg或芬太尼0.05mg可使肌阵挛发生率降至30%、6.7%和10%。本研究显示预注芬太尼也可减少依托咪酯所致肌阵挛的发生。关于肌阵挛发生机理，有国外学着提出可能是由于脊髓水平未被抑制而脊髓上水平被抑制所致，或是大脑皮质被抑制而皮质下结构（包括椎体外系）脱抑制所致。王新华等[4]报道依托咪酯可能与脑内黑质、纹状体等部位的内源性多巴胺竞争，与多巴胺受体结合，产生竞争性抑制作用，从而引起类似于内源性多巴胺减少的症状，表现为肌阵挛。
通过本研究发现预注芬太尼用于依托咪酯全麻诱导时可明显减少气管插管时的心血管反应，还可减少依托咪酯诱发肌阵挛的发生。在全麻诱导及全麻过程中坚持镇静、镇痛和肌松相结合的用药原则，麻醉效果好，副反应少，各种药物的优势可以互补。
【参考文献】
[1] 腾煜，陈宁.依托咪酯注射用乳剂在全身麻醉中的应用研究进展.武警医学院学报，2011，20（1）：79-81.
[2] 迟肇丛，胡永华.芬太尼减弱气管插管时的心血管副反应的临床观察.中华麻醉学杂志，1985，5（2）：94.
[3] 邓信林.不同方法预防依托咪酯诱导时肌阵挛的临床观察.实用医学杂志，2010，26（5）：888-889.
[4] 王新华，杨俊.依托咪酯引起肌震颤与脑内多巴胺受体关系的实验研究.中华麻醉学杂志，1991，11（3）：147-148.
论文作者:牛新龙 1 尚鹏1,李春雨2
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第20期供稿
论文发表时间:2015/9/30
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