黑龙江省八五六农场医院158418
【摘要】 目的 研究分析剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症的诊断及治疗方法。方法 选择在2010年5月～2013年3月入住我院接受治疗的剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症36例患者作为研究对象，将其临床资料进行回顾性分析。结果 切口瘢痕处出现肿块， 并伴有与月经周期关系密切的疼痛者共28例， 占77.78%；所有患者均通过手术治疗， 术中完整切除病灶， 同时切除病灶外缘1～1.5 cm正常组织。结论 切口瘢痕处出现肿块， 并伴有与月经周期关系密切的疼痛， 可以作为腹壁切口子宫内膜异位症的一项重要诊断标准， 治疗方法首选手术治疗。
【关键词】 腹壁切口子宫内膜异位症；剖宫产；诊断；治疗
具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）， 出现在子宫腔被覆内膜及宫体肌层以外的其他部位时， 称为子宫内膜异位症[1]。异位的内膜组织绝大多数位于盆腔内， 剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症是子宫内膜异位症的其中一种特殊类型， 主要发病原因与医源性因素有关， 近年来伴随着剖宫产手术的不断增加， 腹壁切口子宫内膜异位症的发病率亦呈上升趋势。本文分析了沈阳市妇婴医院2010年5月～2013年3月收治的腹壁切口子宫内膜异位症36例患者的资料。探讨剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症的临床诊断和治疗方案。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 36例患者， 年龄27～40岁， 发病的潜伏期为1个月～8年， 一次剖宫产史32例， 两次剖宫产史4例。其中4例患者为本院剖宫产， 其余32例患者为外院剖宫产。所有的患者手术后均送病理检查， 确诊为子宫内膜异位症。
1. 2 临床表现及检查 患者腹壁切口局部可以触到肿块， 其中28例患者伴随有不同程度的月经期切口瘢痕处疼痛， 月经期前和（或）月经期时肿块增大， 疼痛明显， 可呈现进行性加重趋势。月经期后肿块逐渐缩小， 疼痛可逐渐缓解， 月经期后3～7 d切口瘢痕处疼痛消失， 具有典型的周期性。随着病程延长， 疼痛加重， 腹壁切口部位的肿块逐渐增大。其余8例患者仅有隐痛或劳累后隐痛。体征：36例患者均为横切口， 病灶位于手术瘢痕部位的一侧、中央或附近， 肿块呈椭圆形或圆形， 形态不规则， 边界欠清晰， 质地坚韧， 活动性差， 肿块大多数为单个， 仅4例患者扪及2个。术前查体测量肿块最大径线1.5～6 cm， 有不同程度的触痛。病灶位于深部的患者皮肤色泽未见异常， 位置表浅和病变时间长者因含铁血黄素的沉积而呈棕色或黄褐色。辅助检查：彩超提示均为低回声或偏低回声结节， 形态不规整， 边界不清晰， 可见散在血流信号。患者的临床资料详细情况：32例进行过1次剖宫产， 有4例进行过2次剖宫产手术， 肿块数量：32例有1个肿块， 4例有2个肿块；病灶侵及位置情况：皮下脂肪层， 筋膜层， 腹直肌的例数分别为4例， 4例， 24例和4例；28例伴有周期性疼痛， 8例则没有周期性疼痛发生。
1. 3 治疗方法 2例患者术前曾于外院应用药物治疗， 无效果。全部36例患者行手术治疗， 手术采用联合阻滞麻醉， 术中均于病灶边缘外1～1.5 cm完整切除病灶。均采用褥式缝合法。术中见肿块位于皮下4 例， 位于脂肪层4例， 深达筋膜层24 例， 侵及腹直肌4 例。
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2 结果
36例患者全部通过手术治疗， 手术中病灶均被一次性完整切除， 术后伤口愈合良好， 术后均行病理检查， 证实术前临床诊断。术后1年进行随访， 全部患者未见复发。
3 讨论
3. 1 发病机制 腹壁切口子宫内膜异位症的发病机制目前尚不明确。高发人群为育龄期妇女， 76%的患者发病年龄在25～45 岁， 多生育妇女的发病率明显低于生育少、生育晚的妇女。国外文献报道剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症的发病率为0.03%～10.00%[2]。目前普遍认为腹壁切口子宫内膜异位症主要是由于手术中医源性播散造成的[3]。可能导致剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症的因素有：①徒手剥离胎盘；②术中反复擦拭宫腔；③剖宫产术中未注意保护切口创面；④进行子宫缝合时， 可吸收线及缝针穿透了子宫内膜等。由于异位的子宫内膜有周期性出血， 且周围的组织纤维化， 形成了大小不等的肿块， 在剖宫产手术后数月或者数年， 患者可在腹壁切口瘢痕处出现病灶， 典型表现为切口深部有硬结， 不活动。病灶位于皮下、筋膜或肌肉中。于月经期时患者可有疼痛感觉， 皮肤表面可没有特殊表现。异位病灶如果位置表浅， 可以侵犯甚至穿透皮肤组织， 月经期时可以见到病灶出血。病灶切面可略带黄色或呈灰白色。
3. 2 诊断与鉴别诊断 根据患者的病史以及典型临床表现， 一般即可做出腹壁切口子宫内膜异位症的诊断， 腹壁切口子宫内膜异位症的临床特点：①疾病发生在剖宫产术后或剖宫取胎术后， 腹部切口处出现肿块， 伴有与月经周期关系密切的疼痛， 随着月经周期的变化， 肿块的大小出现变化；②B超提示肿块为低回声或偏低回声， 形态不规整， 边界不清晰， 可见散在血流信号。上述两项可作为腹壁子宫内膜异位症的重要诊断标准， 确诊需依靠术后的病理诊断。腹壁切口子宫内膜异位症显微镜下的典型结构是在病灶中可见到子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构。鉴别诊断常见的有切口缝线肉芽肿、切口疝、切口血肿、切口脓肿以及腹壁肿瘤（包括皮脂腺囊肿、纤维瘤、脂肪瘤、肉瘤、淋巴瘤及转移性肿瘤）等。切口脓肿有红、肿、热、痛等炎症征象， 且多有脓性分泌物渗出；腹壁肿瘤， 可以利用B超、CT、核磁共振成像（MRI）及针吸细胞学等协助诊断及鉴别诊断。
3. 3 治疗 治疗方法包括手术治疗及保守治疗。几乎所有的相关文献报道均认为手术治疗的效果要明显优于保守治疗效果。药物保守治疗的疗效欠佳的原因可能是由于大量结缔组织包围异位病灶， 药物很难渗透到局部发挥作用， 而且停药容易复发。因此， 首选的治疗方法为手术治疗。手术时应该尽可能切除干净病灶， 并切除病灶周围部分正常组织， 有文献报道手术需要至少切除病灶周围0.5 cm的正常组织， 但是术中应预防因切除范围过大， 导致切口缝合困难。本院患者在手术时至少在病灶边缘外1～1.5 cm完整切除。术后1年进行随访， 全部患者未见复发。本院患者在缝合时均采用褥式缝合方法， 如术中切口缝合困难， 应该使用补片， 有利于术后恢复， 防止切口疝的形成。
3. 4 预防 首先是严格掌握剖宫产手术指征， 降低剖宫产率。其次， 剖宫产术中应注意以下几点：①术中应注意切口创面的保护， 防止子宫内膜种植在腹壁组织；②在徒手行胎盘剥离之后， 应及时更换手套；③在子宫缝合时， 缝线应尽量避免穿透子宫内膜， 缝合子宫后剩余的缝线应丢弃；④避免反复擦拭宫腔， 进入宫腔的敷料不应再使用；⑤缝合腹膜后， 可用生理盐水认真清洗切口创面， 尤其是切口的两侧角部。
参考文献
[1] 崔恒.子宫内膜异位症和子宫腺肌病. //丰有吉， 沈铿.妇产科学.北京：人民卫生出版社， 2005：357.
[2] Wolf GC， Singh KB.Cesarean scar endometriosis： a review.Obstet Gynecol Surv， 1989， 44（2）：89-95.
[3] 曹泽义.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社， 1999：1267-1270.
论文作者:盛颖
论文发表刊物:《健康世界》2015年26期供稿
论文发表时间:2016/1/18
标签：切口论文; 腹壁论文; 内膜论文; 病灶论文; 子宫论文; 肿块论文; 患者论文; 《健康世界》2015年26期供稿论文;