【摘要】目的 探讨老年肺部占位患者CT引导下肺活检术的临床应用价值。方法 采用Dltra2Cut型18—20G软组织切割活检针在螺旋CT引导下穿刺56例肺周围病变患者。结果 56例肺穿刺活检51例取得了明确的病理诊断结果,准确率为91．07%，术后气胸6例,肺出血2例均愈。结论 老年肺部肿块针吸活检术安全、经济、准确率高、创伤小,具有较高的临床应用价值。
【关键词】 老年肺部占位 肺穿刺活检 肺CT 病理诊断
【中图分类号】R563 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）35-0047-02
老年人肺内占位是高发人群，明确诊断是成功治疗的关键，CT导引下经皮肺穿刺术为老年肺内占位尤其是周围型肺内占位灶明确诊断提供了一种安全有效的检查手段，在老年人肺内占位诊断中起重要作用［1］。由于老年患者基础病变多，耐受性、穿刺配合能力相对较差，各器官功能减退及认知功能的退行性变，导致老年人较青壮年患者容易出现穿刺活检并发症。为探讨老年肺部占位患者CT引导下肺活检术的成功率、提高诊断率，防止并发症，我们对2002年1月～2012年12月年在我院行CT引导经皮穿刺肺脏占位病变的56例患者的肺活检资料进行分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 56例中，年龄60～85岁，平均年龄72.5岁，男性38例，女性18例，均经胸片、CT检查发现肺部肿块，均为纤支镜检查、痰脱落细胞学检查、细菌学检查未能明确病因的患者。病变部位：右上肺16例，右下肺15例，左上肺19例，左下肺6例。肿块大小：1.0cm×1.0cm～11cm×17cm不等。部分患者伴有其他疾病，其中肺气肿6例慢性支气管炎2例(另有1例伴有肺气肿)，间断咯血3例，心包积液1例，3年内陈旧性心肌梗死5例，糖尿病4例。
1.2术前准备 均向患者及家属说明穿刺活检的目的及风险，并施行有创检查(操作)知情单签字。所有患者针吸活检前常规检查：血常规，出血、凝血时间，心电图等检查，如果病灶在大血管旁则行CT增强扫描，观察病灶与大血管的关系及病灶内部情况。准备穿刺包，组织切割针（18—20G）及消毒用品，病理标本储存袋、玻片、固定液等。
1.3 方法 （1） 准确定位选择穿刺点：依据胸片或CT片所示的肿块位置选择患者的体位，尽量保持患者既舒适又稳固的体位，进行CT扫描,选取最佳穿刺层面［2］。（2）定位：在预定皮肤进针点处放置金属标志物，再次复查CT核实穿刺点并用记号笔点点标记。在CT屏幕上测量皮肤标记点到肿块的进针深度及进针角度。（穿刺原则是进针点与病变的距离相对较短且能避开骨骼、气管、大血管及神经等结构）。（3）常规消毒，戴无菌手套、铺洞巾、麻醉，穿刺针到达近胸膜时再行CT扫描以核实进针方向，然后嘱患者屏气后快速进针至计划深度，立即行病变区CT扫描，核实穿刺针尖位于病灶近边缘，可拔出针芯，沿着鞘插入准备好的配套切割式活检针，上下抽动把柄以便让组织充分充填活检针凹槽，然后嘱病人屏气并触动扳机，取出切割式活检针，插入针芯活检枪凹槽处组织用消毒的刀片刮入无菌手套包装内面（若取材不满意可再拔出针芯插入活检枪再次l材，根据需要调整角度及深度，期间需局部扫描，密切观察针尖的位置。 并用玻片粘取少量组织涂片数张并固定）。活检满意后嘱病人屏气快速取出穿刺针,按压穿刺点5～10 min确定穿刺点不出血后再次消毒、用创可贴覆盖。立即行CT检查,1 h后行透视检查,观察有无气胸,出血等并发症,患者以轮椅送回病房。嘱其静卧,避免剧烈咳嗽,并根据具体情况使用镇咳、止血等药物治疗,并酌情进行血压、脉搏、呼吸监测。
2 结果
2.1 穿刺结果 共穿刺56例, 穿刺成功55例,51例取得了明确的病理诊断结果,准确率为91．07%，其中39例为原发性支气管肺癌(13例为腺癌,5例为小细胞癌,19例为鳞癌,2例为腺鳞癌),3例为转移性肺癌,1例为非何杰金淋巴瘤, 1例为平滑肌瘤,结核2例,炎性假瘤3例,肺脓肿2例。另有4例为出血,坏死,炎性细胞浸润等非特异性结果。
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2.2 穿刺成功率 1例因心慌不能配合进针,同时病灶直径<1.5 cm,穿刺过程中出现大量气胸,患者呼吸困难,终止穿刺, 其余55例穿刺取活检成功,穿刺成功率为98.21% 。
2.3 穿刺并发症 气胸6例,气胸发生率10.71%,其中2例为大量气胸,胸片示肺压缩60%,进行胸腔闭式引流术及对症治疗后气胸吸收。其余4例均为少量气胸,肺压缩<20%,未予抽气,经吸氧后观察约3~5 d气胸吸收。肺出血2例,肺出血发生率3.5%,为病灶周围少量出血,予止血药物治疗,1月后复查均吸收。
3 讨论
3.1老年患者是一个特殊的患病群体，由于老年患者基础病变多，耐受性相对较差，各器官功能减退及认知功能的退行性变，导致老年人较青壮年患者容易出现穿刺活检并发症。CT导引下穿刺活检术为老年肺部占位性病变,特别是纤维支气管镜及痰细胞学检查不能明确诊断的病例提供了一种良好的诊断和鉴别诊断方法［3］。目前临床上获取肺部占位标本常见有6种途径：开胸肺活检、胸腔镜肺活检、经皮肺穿刺活检、经纤支镜肺活检、痰脱落细胞学检查、胸水脱落细胞学检查。其中开胸肺活检和经胸腔镜活检创伤大,并发症多不适合老年患者。痰细胞学检查和胸水脱落细胞学检查简便,无创,为常规检查方法,但阳性率较低。经纤支镜肺活检对中心性病变有较高的价值,但对周围性病变及支气管腔外病变的诊断准确率明确降低。肺穿刺活检术是诊断和鉴别诊断肺部病变的有效方法，CT具有极高的密度分辨率,定位准确,可准确显示病灶的大小,位置、内部情况及与血管等周围组织结构的解剖关系,亦可准确地确定进针部位,角度及深度,提高安全系数,获取最佳病理标本,尤其对于小病灶具有不可替代的优势。根据报道，穿刺组织切片的准确度为86.2%，细胞涂片的定性诊断准确度为85.2%，两者结合为91．4%。穿刺组织切片对肺癌分型的准确度为94．6%［4］。本组诊断正确率为91.07％ ，与文献报道相仿。
3.2老年患者由于肺组织弹性较年轻人相对较差，容易合并肺大泡和肺气肿，CT导引下穿刺活检并发症较年轻人发生率高, 气胸仍为最为常见，文献报道为老年患者气胸发生率为10%～25%［5］,个别患者可发生,咯血、血胸、脓胸、空气栓塞、皮下或纵隔气肿、肿瘤种植及血行扩散和心肌梗死等并发症［6］，一般来说穿刺针经过肺组织越多，吸取次数越多,穿刺针的越粗，进针经过肺大泡及叶间胸膜等情况,气胸发生率越高，应尽量避免上述原因，减少并发症。另外操作医师的技术水平、临床经验也是发生气胸的主要因素。一般40%以上气胸不需处理，需行胸腔闭式引流处理者仅占 1%～ 2%，说明肺穿刺活检还是安全的。少量咯血或痰中带血发生率报道不一致，约 3%～ 5%。这与使用的穿刺针粗细有关，使用套管式活检枪口径较粗达18．3%，而使用 18～ 22G的 PTC细针穿刺所有并发症的发生率只有6.4%，其他的并发症，如疼痛、出血、感染等的发生率更低。。本组并发症气胸6例,气胸发生率10.71%,其中2例为大量气胸,胸片示肺压缩60%,进行胸腔闭式引流术及对症治疗后气胸吸收。其余4例均为少量气胸,肺压缩<20%,未予抽气,经吸氧后观察约3~5 d气胸吸收。肺出血2例,肺出血发生率3.5%,为病灶周围少量出血,予止血药物治疗,1月后复查均吸收。
3.3做好老年患者的思想工作，加强心理护理。对提高肺穿刺活检的成功率、防止并发症的发生有重要的意义。（1）CT导引下肺穿刺活检术是一种新方法,手术前需告知患者活检术的必要性和目的。介绍操作过程中可能发生的并发症情况及解决措施,取得患者及家属的同意并签字,使患者消除恐惧心理,以良好的心理状态接受手术,配合医护人员保证穿刺成功。（2）呼吸训练是不可缺少的重要内容。对患者讲解术中正确呼吸动作及穿刺时屏气的重要性，并加以指导练习,使患者达到自如的在较长一段时间调节呼吸频率与深度的程度,这对保证手术顺利进行具有重要意义。但有部分老年患者耳聋、高龄、体质差、穿刺过程中配合不佳、呼吸幅度时大时小、造成定位困难。如果穿刺过程中出现呼吸或咳嗽，很容易导致胸膜的撕裂出血。此时应需要平静呼吸状态下多次进行CT扫描，了解、明确标记部位与病灶随呼吸改变状态和进针方向，可提高成功率，减少病发证。（3）为了减少气胸的发生,在拔出穿刺针后嘱患者穿刺部位在下的卧位;另外,对中等度气胸应行排气处理,皮下气肿可自行消退。穿刺完毕后再次CT扫描检查胸部有无气胸、出血等异常情况。用推车送患者回病房，嘱卧床休息，监测生命体征，如有无咳嗽、咯血及呼吸困难等症状，及时报告病房医生，做好相应处理。
综上所述, 针吸活检术具有安全、经济准确率高,创伤小的特点。所以，目前认为针吸活检术在老年肺部肿块诊断中是一种安全而实用的诊断方法，并广泛应用于临床。
参考文献
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论文作者:魏新设,张惠娟
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第35期供稿
论文发表时间:2014-2-19
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