刘聪聪1，王成武2
（1．长春中医药大学，2．长春中医药大学附属医院风湿科，吉林长春，130000）
患者女，69岁因“四肢关节肿痛10余年，加重1个月”于2018年06月11日由门诊拟“类风湿关节炎（RA）”收入我院，该患10余年前无诱因出现双手、双肘、双膝关节肿痛，曾在当地多家医院诊断为RA，先后给予来氟米特片、雷公藤多苷片、祛风止痛胶囊、腰腿痛宁胶囊口服，后因严重脱发停用来氟米特片，间断服用雷公藤多苷片，症状反复发作，后逐渐累积双足、双踝关节，病程中有双侧颞颌关节疼痛，牙齿呈片状脱落，无眼干、口干、光过敏、皮疹、双手遇冷变色等，无尿血及黑便史。现症：双手近端指间关节肿痛，握拳困难，晨僵时间大于1小时，双腕、双肘、双肩关节疼痛，活动受限，双足关节肿痛，双膝关节疼痛，蹲起困难，乏力，口苦，饮食可，睡眠可，二便正常。既往贫血8年，查贫血面容，口唇苍白，双侧眼睑轻度苍白，心肺未见异常，双手尺侧偏斜，双足纽扣花样改变，双手近端指间关节肿胀、压痛阳性，握拳困难，双腕、双肘、双肩关节压痛阳性，活动受限，双足关节肿胀、压痛阳性，双膝关节压痛阳性，蹲起活动受限。查血常规：白细胞正常、血小板314.00×109,红细胞（RBC）3.32×1012，血红蛋白（Hb）68.00g/L，红细胞压积24.30%，红细胞平均体积（MCV）73.20fL（参考值80～100 fL），平均血红蛋白（MCH）21.40pg（参考值26～34 pg），平均血红蛋白浓度（MCHC）292.00 g/L（参考值300～390 g / L）；肝肾功正常，大便潜血阴性；尿胆原、尿胆红素均阴性；贫血三项示：维生素B12 235.00 pmol/L（参考范围107～674），叶酸18.51 ng/ml（参考范围3.1～19.9）铁蛋白8.10ng/ml（参考范围11～307）；铁代谢示：转铁蛋白2.84 g/L，总铁结合力80.37umol/L（参考范围45～75），铁5.37umol/L（参考范围7.83～32.2）；电解质示：钙1.94 mmol/L；类风湿因子117.7IU/Ml（参考范围0～20）；抗环瓜氨酸多肽抗体73.91 RU/ml（参考范围0～15）；血沉80mm/h，超敏C反应蛋白5.379mg/dL（参考范围0～1）；胃镜示：反流性食管炎，慢性肺萎缩性胃炎。肠镜示：内痔。消化系超声示：肝囊肿，胆囊壁欠光滑。泌尿系超声示：右肾囊性肿物。肺部CT示：间质性肺病。诊断为：（1）类风湿关节炎（RA）。（2）缺铁性贫血。予雷公藤多苷片20mg，日3次口服控制类风湿关节炎的病情，予多糖铁复合物胶囊0.15g，日1次以补铁治疗，并予以改善循环，补钙，局部理疗治疗后患者关节肿痛症状明显好转，复查红细胞3.48×1012，血红蛋白77.00g/L，血沉：45mm/h；超敏C反应蛋白：正常。于2018年06月26日出院，出院后继续目前药物治疗，患者关节肿痛减轻，随访中患者贫血症状无加重，能轻度体力活动。
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讨论：RA是一种病因不明且容易致残的自身免疫性疾病，除具有的关节肿胀、疼痛、甚至骨破坏等症状以外，常常累及血液系统，其中贫血最常见发病率可达30～70%[1]，但并发缺铁性贫血的患者较少，据报道RA合并缺铁性贫血的发病机制主要与铁代谢异常有关：①胃肠道的单核-巨噬细胞系统，对铁的过度摄取及对转铁蛋白的通路阻滞，使血清铁降低[2]。②RA患者体内大量分泌的肿瘤坏死因子（TNF）、干扰素和白介素1（IL- 1）等均对促红细胞生成素产生抑制。③IL- 1分泌增多，刺激中性粒细胞释放乳铁蛋白竞争性抑制转铁蛋白与铁的结合，结合后的铁不能被细胞利用，只能被巨噬细胞吞噬后贮存于胞内[3-4]，IL-6 通过铁调素抑制铁从巨噬细胞内释放[5]。④TNF-α可诱导NO的生成，减慢红系祖细胞的复制，阻止RBC及Hb的生成[6]。
在治疗方面多数学者主张抗风湿与补铁同时治疗。1.控制RA活动：Hb随着RA的控制也会升高，其中雷公藤多苷片是抗风湿的慢作用药，起效快，对绝经后妇女副作用相对较小，生物制剂相对慢作用抗风湿药起效更迅速，疗效更显著。2.补充铁剂：单独应用铁剂效果不佳，可适当补充促红细胞生成素（EPO），但亦报道称补充铁剂可使RA患者病情活动，故应小剂量补铁[7]。3.输血治疗：适用于中重度贫血或合并急性失血患者，可快速纠正贫血但不能根治疾病。4.改善饮食：补充蛋白质及多种维生素改善胃肠道的吸收。
目前为止RA的病因尚不清楚，缺铁性贫血与该病是否存在免疫关联，缺铁性贫血是否能引发免疫系统疾病，仍待进一步临床研究及观察。
【参考文献】
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[6]王亮,卓光生.类风湿关节炎血液学改变机制的研究进展[J].医学综述,2006(04):205-207.
[7]张克俭,黄建英,曾宪昌.类风湿性关节炎相关性血液学改变[J].临床血液学杂志,2002(04):181-182.
论文作者:刘聪聪1，王成武2
论文发表刊物:《医师在线》2018年第13期
论文发表时间:2018/11/9
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