（昆明医科大学第一附属医院泌尿外科 云南 昆明 650032）
【摘要】 目的：分析经尿道膀胱肿瘤电切术后患者的常见并发症发生的因素及如何预防和处理。方法：对本科室500例行经尿道膀胱肿瘤电切术的患者进行分析和总结，评估术后并发症发生的因素与膀胱肿瘤特性的关系及如何预防和处理。结果：27例（5.4﹪）患者发生术中或术后并发症,20例（4﹪）表现为表现为出血，7（1.4﹪）例表现为膀胱穿孔，其中5（71﹪）例表现为腹膜外型穿孔，2（29﹪）例为腹膜内型穿孔。结论：经尿道膀胱肿瘤电切术并发症最常见的为出血和膀胱穿孔，出血能使用再次电凝止血或膀胱持续冲洗保守治疗痊愈，也有开放手术止血治愈，膀胱穿孔几乎全部可以以保守治疗痊愈，一般不会出血膀胱肿瘤种植转移。大的肿瘤和多发的肿瘤并发症的发生几率明显增加。
【关键词】 膀胱；肿瘤；并发症；电切术
【中图分类号】R619 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）36-0080-03
膀胱癌是泌尿系生殖系统肿瘤中很常见的一种，在其发生率在泌尿生殖系统肿瘤中占第二位[1]，在膀胱肿瘤的治疗中，经尿道电切应用最广泛[2]，而且损伤小恢复快，不会造成腹壁种植转移，反复手术不增加难度[3]，但是对电切产生的并发症的报道却不多，收集我科2008年1月至2012年1月采用经尿道膀胱肿瘤电切术治疗的500例膀胱肿瘤患者，效果满意，现总结如下：
1.资料和方法
1.1 临床资料及分析方法
本组500例。年龄18～96岁，平均年龄65岁。其中男性398(79%)名，女性102(21%)。均具有完整病历资料。27(5.4%) 例患者有并发症，其中男性21(78%)名，女性6(22%)名。所有病人均为第一次行膀胱肿瘤电切。对术后早期出血的并发症进行的判断标准包括:冲洗液颜色为深红，符合以下任何一点者。低血压、血红蛋白下降至需输血程度;使用电凝止血后，或者对膀胱内血凝块进行冲洗时，冲洗液内的血液浓度较高。膀胱穿孔判定标准，以下内容包含一项者：术中在膀胱中观察到脂肪组织、术中和（或）术后有腹部胀痛、腹膜刺激征（+）等。诊断癌细胞种植，需每半年检测一次肾脏和膀胱。
1.2 统计学
数据使用SPSS14.0统计软件进行分析，计数资料以P<0.05 为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 一般情况
对500例患者并发症总结分析， 其中27例（5.4%）患者发生术中或术后并发症，20例（4%）表现为表现为出血，7（1.4%）例表现为膀胱穿孔，其中5（71%）例表现为腹膜外型穿孔，2（29%）例为腹膜内型穿孔。一般医学并发症(与电切本身无直接关系但也发生在术中及术后早期)包括心肌梗死、心率失常、下肢血管栓塞等，共3例。10例患者有膀胱憩室内肿瘤，电切后未发现并发症。
2.2 膀胱穿孔结果
7例穿孔患者全部经保守治疗恢复（包括腹腔及下腹部经皮引流痊愈），未出现开放手术止血，也未发现膀胱肿瘤种植情况发生，腹膜外型膀胱穿孔留置尿管时间为3～14d，平均7d;腹膜内型膀胱穿孔留置尿管时间为7～14d，平均11d。随访中未发现膀胱外种植肿瘤的发生。
2.3 术后早期出血结果
20例出血患者7例行经尿道内窥镜下电凝止血，7例患者持续膀胱冲洗保守治疗恢复，6例开放手术止血恢复，未发现有因电切及其并发症而死亡患者。
2.4 肿瘤特征和并发症的关系
2.4.1并发症与肿瘤数量的关系 500例患者中，295例肿瘤数量1个，其中6例发生并发症，发生率为2.03%;205例肿瘤数量大于1个，其中21例发生并发症，发生率为10.24%，二者进行率的比较，P<0.05。肿瘤数量大于1个的并发症发生率明显高于1 个的，差异具有统计学意义。
2.4.2并发症与肿瘤分期的关系500例患者中，123例属于Tis 期，其中7例发生并发症，发生率为5.69%;248 例属于Ta期，其中13例发生并发症，发生率为5.24%;90例属于T1期，其中5例发生并发症，发生率为5.55 %，39例属于T2期，其中发生并发症的2例（包括家属及患者强烈要求电切的T2b期患者19例）。三者进行比较 ，P>0.05，差异没有统计学意义。
3.讨论
经尿道膀胱肿瘤电切术的适应症是，不论膀胱肿瘤的大小、位置和分级，只要膀胱肿瘤位置较表浅，未累计粘膜层。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆对于移行细胞癌及鳞癌而言，其分化程度较差，容易浸润到肌层，对于腺癌而言，容易发生淋巴道转移，因此，局部的治疗时，不适合使用TURBT。随着科技的进步，使得医学上的内镜技术也飞速的发展，目前，使用经尿道膀胱肿瘤电切手术，成为目前治疗表浅性膀胱肿瘤的手术方式，但是，这一手术，在术后容易发生一定的出血和穿孔。对于并发症而言，其发生的情况同肿瘤的一般特性之间存在较为密切的关系，通常情况下，并发症发生在患者有较多的肿瘤之中。本次研究，对于肿瘤数量超过一个的患者，其术后并发症的发生率高于肿瘤数量为一个的患者。随后对肿瘤的分期进行研究，发现术后并发症同肿瘤分期之间无明显差异。
3.1 肿瘤部位
不管肿瘤位于膀胱内的任何部位，只要电切镜能够成功插入到膀胱内，膀胱肿瘤位置较为表浅，就能够使用经尿道膀胱肿瘤电切术将肿瘤进行切除。但是，如果肿瘤在膀胱憩室部位，禁用经尿道膀胱肿瘤电切术。膀胱常见的肿瘤发生部位在输尿管外口和侧上方，当肿瘤逐渐增大时，其基底部开始蔓延，一旦肿瘤超过输尿管口时，使用经尿道膀胱肿瘤电切术容易发生出血，因此，需要一边电凝止血一边切除肿瘤，在保持视野清晰的情况下，线路输尿管口部位，分清肿瘤与输尿管口之间存在的关系，降低误切率。对于膀胱颈部前方的肿瘤而言，使用经尿道膀胱肿瘤电切术的难度较大，要求在手术开始前，对耻骨上区进行压迫，将膀胱肿瘤下垂至易切的位置，再使用经尿道膀胱肿瘤电切术。
3.2 出血的防治策略
膀胱出血的发生率文献统计为2%～12%不等，本次研究中，出血的发生率为4%，与文献基本一致。有文献报道，50%的患者出血在手术当天发生，这也是此并发症需要特殊处理的原因。出血好发于病变广泛者，在经尿道膀胱肿瘤电切术时，切除了较大面积的组织，导致出血风险的增加，或者是由于手术过程中，止血不彻底，对于浸润性肿瘤而言，后者较容易发生。还有些是因为手术当中膀胱穿孔需立即停止手术，而切除面没有彻底止血造成的，常规处理办法：第一，将膀胱内的凝血块彻底进行清扫，随后迅速的使用膀胱冲洗法，加强抗凝工作，必要时使用一定的输血治疗。第二，若上诉处置办法无效，使用内窥镜对膀胱进行检查，重新使用电凝止血办法。本次研究，患者中有7例行经尿道内窥镜下电凝止血，7例患者持续膀胱冲洗保守治疗恢复，6例患者开放手术止血后恢复，乳头状肿瘤内的动脉出血常不易电凝止血，需将出血来源的肿瘤部分切到膀胱壁，并在此处进行电凝止血。对于病变广泛者，需要大面积切除肿瘤，或者已经发生浸润性肿瘤的患者，需要一边进行止血处置，保证视野清晰的前提下，将容易切除部位的肿瘤先进行切除。当手术快结束时，向膀胱内灌注一定的压力，对于小的出血点进行有效观察，并及时进行处置。
3.3 膀胱穿孔的防治
对于膀胱穿孔的诊断有时候由于诊断标准的问题而较困难，尤其是以膀胱周围脂肪为标志的，而体征，症状不明显时为甚，经尿道膀胱肿瘤电切术后，发生膀胱穿孔的概率，在文献报道中是2.5%～5%，本次研究的统计为1.4%。有文献报道女性的膀胱由于较薄更容易穿孔，我的统计中没有显著差异，对于腹膜外型的膀胱穿孔发生率而言，在文献的统计中，占总膀胱穿孔发生率的83%～88%，本次研究统计结果为71%，主要的治疗办法是，对膀胱进行充分的引流处置，如果膀胱周围存在较多的渗液或者膀胱存在感染情况，需要在膀胱周围进行穿刺引流处置。本次研究，零例在使用开放手术治疗者。对于腹膜内型的膀胱穿孔情况，进行处理时，由于这种情况的发生条件较复杂，一般具有较低的发生率，本次研究2 例发生该情况，膀胱出血发生率为0.4%。诊断腹膜内型穿孔的依据如下：(1) 肿瘤在膀胱顶；(2)视野模糊不清，灌注液外漏；(3) 术野中发现肠襻等。传统的治疗膀胱内型穿孔的办法是使用开放手术，作者认为，可以先使用保守办法进行治疗。本次研究给予留置尿管充分引流7～14天治愈。手术中注意保持膀胱低压灌注(100～150mL)，使膀胱壁保持一定的厚度，切至肿瘤基底部时，采用薄层切割及弧形切割。尽量避免在一个部位反复进行电切操作，操作者对于穿孔的部位要有个深刻的认识，当深部组织中出现脂肪时，立即停止经尿道膀胱肿瘤电切，引流膀胱内液体，降低尿外渗的发生率，大多数的腹腔外型穿孔，使用合理的处置办法后，能够预后，少见的腹腔内型穿孔者，也可以先使用保守办法进行治疗。当经尿道膀胱肿瘤电切术时，可以看到闭孔神经反射（+），促使膀胱侧壁与大腿的肌肉收缩，可导致膀胱穿孔，这种闭孔神经反射可通过麻醉师静脉给予氯化琥珀酸胆碱及局部封闭消除。预防膀胱穿孔的主要措施包括：精细的操作技术；灌注液采用等张液；避免膀胱过度充盈；适当降低电切功率等。当穿孔发生后及时早期发现及采用合适的治疗手段十分重要。
总之，经尿道膀胱肿瘤电切术治愈率高，效果好，预防并发症的发生就是手术成功的关键，作者认为膀胱部位的多发性肿瘤进行处置时，第一步时将体积较小的肿瘤进行处置，随后再处置体积较大者，避免扩大创面，增加出血风险，导致手术视野不清晰，最后将小体积肿瘤遗漏。如果手术视野不清晰，切忌盲目进行经尿道膀胱肿瘤电切，容易造成膀胱穿孔 。避免膀胱穿孔的办法有：降低膀胱充盈度，减少电切的频率。电切过程中不要使膀胱过度充盈，注水量一般保持在150～200mL，使膀胱壁保持一定厚度。切忌使用挖掘式办法进行切割，否则容易发生膀胱穿孔。当瘤体发生出血现象时，对于大的出血点，使用电凝止血办法进行处置，带手术视野清晰后，再继续进行电切。常规的术后处置包括：留置导尿，降低膀胱膨胀程度，减轻由于组织过度的切除导致的膀胱内壁压力过大产生破裂。
我们的分析总结结果显示，TURBT的并发症发生率与肿瘤的分级、分期和部位之间的关系不大，同肿瘤的大小和肿瘤数量的关系较大， 这一数据同国外的文献报道一致。TURBT的并发症，最常见的是膀胱出血，第二位的是膀胱穿孔。对于后者，常使用保守疗法处理，一般不会发生膀胱外种植肿瘤。虽然，TURBT发生并发症的几率挺肿瘤的大小以及数目存在正相关，但是使用更加熟练与精细的操作，能够保证及时发现、及时恰当的处理是减少及治疗并发症的最好方法。虽然TURBT并发症发生率低，但也可引起严重后果甚至导致患者死亡，所以须引起足够的重视。
【参考文献】
[1]梁凤好，徐爱云.高龄患者经尿道膀胱肿瘤电切术的护理[J].中国当代医，2011，6(2):45-46.
[2]高薇，田洁.经尿道膀胱肿瘤电切术患者术后即刻膀胱灌注的系统化护理[J].护士进修杂志，2015，9(3):52-53.
[3]袁迎霞.经尿道膀胱肿瘤电切术患者的护理[J].中国医药指南，2013，5(2):42-43.
论文作者:官润云,龙江,刘孝东,李颢,袁远,张建华（通讯作者
论文发表刊物:《医药前沿》2015年12月第36期
论文发表时间:2016/5/6
标签：膀胱论文; 肿瘤论文; 并发症论文; 尿道论文; 发生论文; 患者论文; 术后论文; 《医药前沿》2015年12月第36期论文;