【摘要】 骶管阻滞麻醉是经骶裂孔穿刺，注入局麻药于骶管腔以阻滞骶脊神经，是硬膜外阻滞的一种方法，适用于直肠、肛门会阴手术，也可用于婴幼儿及学龄前儿童的腹部手术［1］。自Cathelein于1901年首先介绍了从骶裂孔穿入硬膜外腔的方法，用来治疗遗尿症以来，骶管阻滞麻醉麻醉技术由于其阻滞范围较窄、解剖变异较多、穿刺定位困难、易导致局麻药中毒以及麻醉效果无法保证等缺陷，加之现代麻醉技术，全身麻醉、硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉技术的发展迅速，骶管阻滞麻醉技术已较少应用。然而，中医医院由于其手术种类及患者类型的特殊性，即肛肠科手术比例较大，高龄患者较多等特性，骶管阻滞麻醉技术依然可以发挥其特殊优势，为患者带来更高的满意度。
【关键词】骶管阻滞麻醉技术 中医医院麻醉科
骶管阻滞麻醉可完美应用于肛肠科、妇科一些特定手术及一些日间手术麻醉，其关键在于熟悉骶管解剖及骶管阻滞麻醉阻滞范围，熟练掌握其穿刺技术，了解其可能出现的并发症并能快速处理。我院每年将骶管阻滞麻醉技术应用于肛肠科手术超过3000例，总体有效率＞95%，取得了良好的手术满意度，节约了手术成本，值得在临床中推广。
1 骶管的解剖
1.1 骶骨：
骶骨呈三角形，由5块骶椎融合而成。上与第5腰椎，下与尾骨联合成关节。骶1～4棘突连成骶骨的后正中嵴。骶骨中央有一纵贯全长的管道，称为骶管，成人骶管容积约25ml。骶管向尾骨侧开口形成骶管裂孔。
1.2 骶丛神经组成：
骶丛分支分布于盆壁、臀部、会阴、股后部、小腿以及足肌和皮肤。骶丛由腰骶干、全部的骶神经和尾神经的前支组成。绝大部分的腰4神经纤维与腰5神经根前支形成腰骶干。主要分支包括：臀上神经、臀下神经、股后皮神经、阴部神经、坐骨神经。
1.3 骶丛神经分布支配范围：
臀上神经：伴臀上动、静脉经、梨状肌上孔出盆腔，行于 臀中、小肌间,支配臀中、小肌和?阔筋膜张肌。臀下神经：伴臀下动、静脉，经梨状肌下孔出盆腔，达臀大肌深面，支配臀大肌。阴部神经：伴阴部内动、静脉出 梨状肌下孔，绕坐骨棘经 坐骨小孔入 坐骨直肠窝，向前分支分布于会阴部和外生殖器的肌和皮肤。阴部神经包含：肛神经、会阴神经、阴茎背神经。肛神经分布于肛门外括约肌及肛门部的皮肤。会阴神经分布于会阴诸肌和阴囊或?大阴唇的皮肤。阴茎（阴蒂）背神经在阴茎（阴蒂）的背侧，主要分布于阴茎（阴蒂）的皮肤。股后皮神经：出?梨状肌下孔，至臀大肌下缘浅出，主要分布于股后部和月国窝的皮肤。坐骨神经：是全身最粗大的神经，经梨状肌下孔出盆腔，在臀大肌深面，经坐骨结节与股骨大转之间至股后，在股二头肌深面下降。在股后部发出肌支支配大腿后群肌。自坐骨结节与大转子之间的中点到股骨内、外髁之间中点的连线的上2/3段为坐骨神经的体表投影。坐骨神经痛时，常在此投影线上出现压痛。?坐骨神经一般在腘窝上方分为胫神经和腓总神经。胫神经为坐骨神经本干的直接延续。在腘窝内与腘血管伴行，在小腿经比目鱼肌深面伴胫后动脉下降，过内踝后方，在屈肌支持带深面分为足底内侧神经和足底外侧神经二终支入足底。腓总神经：自坐骨神经发出后沿股二头肌内侧走向外下，绕腓骨颈外侧向前，穿腓骨长肌分为腓浅和腓深神经。腓总神经的分布范围是小腿前、外侧群肌和小腿外侧、足背和趾背的皮肤。
2 骶管阻滞麻醉穿刺技术
2.1 定位：
患者采取左侧或右侧卧位，屈髋屈膝。吸氧、监测生命体征。以食指触及尾骨尖，拇指沿尾骨向头侧滑动可首先触及一骨性凸起为骶尾联合出，拇指继续向头侧滑动触及弹性凹陷为骶尾韧带即为穿刺进针点，左右两侧可触及豆状骨性凸起即骶骨角可确认。
2.2 局麻药选择：
成人可选用3%罗哌卡因+0.8%利多卡因+生理盐水混合成25ml，儿童可选用5mg/kg利多卡因+1mg/kg罗哌卡因+生理盐水混合成15ml。
2.3 穿刺方法：
成人选用普通7号注射器针垂直于患者皮肤进针，先在皮下做一皮丘，继续进针直至穿过骶尾韧带，可有轻至重度突破感依患者体质不同而定。到达骶管腔针尖应可触及骶管底部骨头。如穿刺不顺利，可退针至皮肤改变穿刺针方向，与尾部成＞45度角进针，直至穿过骶尾韧带到达骶管腔。如穿刺成功，回抽出血应退针，轻度改变穿刺方向再行穿刺。穿刺成功，回抽无回血、无脑脊液，注入局麻药3ml，观察5分钟，询问患者有无不适。如无不适可缓慢注入剩余药液，边推边回抽，并随时询问患者有无不适，如患者出现头晕、眼花、耳鸣等症状立即停止注药。观察一段时间待症状消失可缓慢减量注入剩余局麻药。如患者继续出现不适应停止注药改用其他麻醉方式。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆如患者体型较肥胖或是女性患者臀部脂肪较厚可选用针长8cm的无菌注射针（浙江康德莱医疗器械股份有限公司制造）进行穿刺，应保证定位准确，以免穿刺过深损伤其他脏器。儿童穿刺可选用0.45号或0.6号静脉输液针穿刺以减少损伤。
2.4 并发症处理：
注药过程中患者出现头晕、眼花、耳鸣应停止注药，一般不需特殊处理，观察一段时间后大多会自行消失。根据患者生命体征再决定是否注入或减量注入其余药液或改行其他麻醉方式。如患者再次出现以上症状应放弃改行其他麻醉方式。一旦患者出现局麻药中毒症状：呼之不应、牙关紧闭、抽搐，应立即改患者为平卧位，快速推注咪达唑仑2～4mg，必要时推注丙泊酚1mg/kg，如呼吸不能维持应加用肌松药后行气管内插管术。严重者若出现呼吸心跳骤停应立即行心肺复苏［2-3］。少数患者可有术后尿潴留，可采用腹部热敷处理，必要时予以导尿。
2.5 如何尽量避免并发症的发生及保证麻醉效果：
准确穿刺点定位；轻柔的穿刺操作；娴熟的穿刺技术避免反复穿刺；良好的穿刺手感，确定穿刺针已进入骶管腔；注药时患者的感受，即注局麻药入骶管腔时患者的酸胀感。
2.6 B超定位下行骶管阻滞穿刺术：
采用超声定位下行骶管阻滞术，具有可视、操作简便，效果良好等特点可较好应用于临床［4］。
3 骶管阻滞麻醉技术的临床应用
3.1 在肛肠手术中的应用：
骶管阻滞麻醉可应用于内痔、外痔、混合痔、肛瘘、肛乳头瘤及范围局限的肛周脓肿手术，效果良好［5］。
3.2 在妇科手术中的应用：
可应用于妇科会阴区手术及宫腔镜检查等微创手术。
3.3 在产科无痛分娩中的应用：
分娩时第二产程支配神经为骶2～骶5，未行硬膜外无痛分娩的产妇，在到达第二产程需行分娩镇痛时可采用骶管阻滞［6］。
3.4 在泌尿科科手术中的应用：
高龄患者行膀胱镜检查及前列腺电切术行腰段硬膜外或蛛网膜下腔阻滞风险较高时，可减量局麻药行骶管阻滞麻醉。骶管阻滞平面较局限可减少对循环的影响。其他可应用的外科手术：会阴区手术、包皮环切术等。
3.5 在小儿手术中的应用：
7岁以前小儿硬脊膜终止位置较低，低于骶2，可达骶3骶4水平，对穿刺定位的准确性要求较高，以免损伤脊髓。因硬脊膜终止位置较低，行骶管阻滞麻醉后麻醉平面较成人高，可达胸12水平。可作为小儿手术的复合麻醉，在七氟烷或静脉诱导后行骶管阻滞麻醉穿刺。应用手术包括：小儿下肢手术、泌尿外科手术、下腹部手术等［7-8］。
3.6 在疼痛治疗中的应用：
一些由于腰骶管腔狭窄导致压迫神经，例如腰4-5、腰5-骶1狭窄导致下肢疼痛的患者，于骶管腔注入少量局麻药、激素类药、神经营养药物混合液有时可取得较好的治疗效果［9］。
3.7 在日间手术中的应用：
行符合骶管阻滞麻醉阻滞范围的日间手术时，采用短效局麻药满足手术要求，提高术后安全性。
4 小结
骶管阻滞麻醉技术在我科应用于肛肠科、妇科、高龄患者泌尿外科、小儿手术的复合麻醉已超过20年的历史。尽管由于骶管阻滞麻醉平面较局限限制了其应用，但正是由于其阻滞范围局限及固定，对患者循环影响较小，较少出现呕吐反应。应用于成人手术时不需要麻醉穿刺包，节约手术成本；阻滞平面低可早期下床活动，加速康复，提高患者满意度。应用于小儿手术时，可作为全麻或不插管静脉麻醉的复合麻醉，减少其他麻醉药药量，加快患儿术后苏醒及更高的苏醒质量。因此，骶管阻滞麻醉技术依然值得在临床尤其是中医医院麻醉科中推广应用。
参考文献
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论文作者:董开磊 张成功 赵孟磊 杨文治
论文发表刊物:《医师在线》2018年1月下第2期
论文发表时间:2018/5/16
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