沈立群
广西桂林市人民医院541002
【中图分类号】R19 【文献标识码】A
医疗服务关系人的健康和疾病治疗，从狭义上来讲，指的是对疾病的治疗服务以及围绕疾病治疗所开展的一系列配套服务，是一种疾病相关产品；从广义上来讲，是为保证人的健康所开展的一系列医学服务，除了治疗以外，还包括治疗前的预防和保健、治疗后的康复服务，是一种健康相关产品。医疗服务具有技术垄断性、信息不对称性、高风险性、广泛社会性、诊疗方法的可替代性等特点。医疗服务项目价格是医疗机构及当中的医务人员向患者提供医疗技术服务时，向服务对象收取医疗服务项目费用的标准。
医疗服务价格管理是政府宏观调控医疗服务供需平衡的手段，我国对医疗卫生事业的定位是“政府举办的带有一定福利性质的社会公益事业”。
一、目前我国医疗服务价格存在的问题
目前我国医疗服务价格项目价格过低，药价及耗材价格却虚高不下，这是一种很不合理的价格机制。
1、公立医院实际实行的是“行政型市场化。我国公立医院一直占据着主导地位在中国医疗服务体系中，拥有绝大多数的床位数、较好、较知名的医生和技术精良的卫技人员，提供绝大部门的医疗服务，大部分的医保和新农合资金也流向公立医院。中国公立医院其实实行的行政化的管理，如绝大多数公立医院是卫计委行政部门的下属医疗机构，接受财政部门的部分补贴，在购买大型医疗器械时需得到政府部门审批后方可得以购买，药品及大型医疗器械必须由政府集中招标采购，绝大多数医疗服务项目和药品的价格，由发改委物价部门来定价；在人事录用方面受卫计委、人事、编办等制约，公立医院在经营的方方面面似乎都受到了各种行政力量的强力左右。私立医院也大致如此。但公立医院的绝大多数收入来自医疗服务项目收费，而这些医疗服务项目的收费由物价部门来定价，这似乎具有了某种“市场化”的特征。
2、政府机关定价的特点是：医疗服务项目定好价之后，赶不上物价及大环境
的变化；准确定价难以掌握。现在我国仍就执行的是2001版的全国医疗服务价格项目的标准，这么多年过去了，所定的医疗服务项目的价格远远赶不上全国的通货膨胀。
政府定价定不准的原因是，科技日益发展，超过了我们的想象，很多是政府定价人员(或政府官员)以前没有见过的东西，一般来说见过的东西定价偏低甚至很低，而他们没有见过的东西定价偏高。因此，诊查费、护理费、院前急救、常见的手术、多发病、中医类(例如望闻问切、推拿之类)的医疗服务价格很低很低，药事服务费为零没有体现广大医务人员的劳动价值。而各种检查(如CT)、特殊方法的化验、和各种新的中成药定价明显虚高。
3、新的药品、新的耗材、新的检查、新的医疗服务，定价偏高。
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随着医疗服务中人力成本的提高，诊查费、护理费、院前急救、常见的手术、多发病定价过低，导致医院中一般性的医疗服务性收费收不抵支。假如财政补贴不到位或没有其他收入来源，公立医院的正常运行必然遭遇困境，只好通过多做大型检查、多做化验、多出售药品来获得盈余以弥补医疗服务提供中的亏损，这就是中国医疗界人尽皆知的“以药补医”或“以药养医”局面。
在我国，诊查费、护理费普遍偏低，远远低于宠物医院的收费标准。医院里收取患者的护理费，远远低于医院支付给护士的工资。为了应对这种局面，医院只有尽可能的开新药，开贵药，使用新的耗材、多开大检查，过度医疗盛行；二是尽可能少聘用护士以减少开支。这样一来，患者付了钱，得到的却是很一般、甚至不好的服务。
二、下一轮我国医疗服务价格调整的基本思路
1、要突出医务人员的技术劳务价值，定价时建议增加体现医务人员技术劳务、操作风险和物质消耗等价格要素，使医疗服务项目的技术、劳务和风险有一个相对的量化指标，为价格体系中突出体现医务人员的技术劳务价值提供依据。如要提高院前急救、中医外治、中医骨伤、针刺等费用，提高难度系数大、风险程度高的手术费用。
2、体现打包原则。对所有医疗服务项目最大限度地实现打包，即对实施一个诊疗目的的所有操作和操作中使用的一次性医用耗材（如注射器、输液器、穿刺针等）等尽量包含在项目内涵里。使得这部分耗材成为完成医疗服务项目的成本因素，这将对医疗机构主动控制成本，减少使用不必要的耗材起到积极的促进作用。
3、引导检验走集约化发展道路。可根据不同级别医疗机构主流的检验方法来定价，而不再依据不同的检验试剂和检验设备来定价，有利于引导医疗机构合理使用检验方法，推动检验试剂生产市场的合理竞争。
三、完善、平衡与医疗服务项目价格调整相关的理念与措施。
1、改变公立医院院长和医生的追求，要给患者最好、最有效、最便宜的医疗服务。但在大环境下，医院院长追求的是医院的发展，没有利润，就无从发展，发展需要钱，但医院的发展并不一定能给人民带来好处。医生大部分追求的是金钱，并不是给患者最好、最有效、最便宜的医疗服务。因此需引导和改变他们的观念和行为。
2、医保支付制度改革，遏制过度医疗的发生。推进不同形式的打包收费，如按人头付费、按服务项目付费、按病种付费、按住院床日付费等等。
根据李克强总理提出的“药价要下去，服务要上去，医保要保住”的总体思路。理顺医疗服务价格理是深化医改的突破口。
新一轮医疗服务价格调整时一方面充分考虑社会公众的总体承受力以及某些病种患者特殊困难群体的承受力。同时做好相关配套政策的协调同步，如医疗保险报销政策调整、取消药品耗材加乘等，最终使得群众实际负担不增加。二是医疗机构积极主动制定促进合理用药，尤其是优先使用基本药物的激励政策，加强绩效考核与工资分配制度改革，引导医务人员合理检查、合理治疗，在不增加次均费用总额的前提下，优化收支构成结构。最终实行以医养医，让医生有尊严的行医和生活。
参考文献
[1] 张振忠，陈增辉，李敬伟.2012年版《全国医疗服务价格项目规范》修订研究设计思路[J].中国卫生经济，2013,32（2）：5-7
论文作者:沈立群
论文发表刊物:《中国耳鼻咽喉头颈外科》2015年6月第6期供稿
论文发表时间:2015/8/5
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