青海省第五人民医院肾内科 810000
【摘要】目的 探讨血液灌流（hemoperfusion, HP）冲击治疗继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism, SHPT）的有效性及安全性；同时与甲状旁腺切除术（parathyroidectomy, PTX）进行疗效对比。方法 回顾性分析2015年12月至2017年6月在青海省第五人民医院血液透析室行维持性血液透析（maintenance hemodialysis, MHD）的难治性SHPT患者，PTX组8例，HP冲击组12例，记录年龄、透析龄、治疗前1周、治疗后1月、3月及6月血清钙（calcium, Ca）、磷（phosphorus P）、全段甲状旁腺素（intact parathyroid hormone, iPTH）水平、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase, AKP）及临床症状，比较两组相同时间点及不同治疗方式上述指标。结果 与治疗前相比，PTX组治疗后1月、3月及6月血清Ca、iPTH及AKP水平降低，差异有统计学意义；HP冲击组治疗后1月、3月及6月血清Ca及iPTH水平显著降低，差异有统计学意义；血清P及AKP水平整个治疗期间差异水平不显著。治疗6月后两组血清Ca、P及AKP无差异；血清iPTH差异显著。结论 HP冲击与PTX均能不同程度治疗难治性SHPT，PTX能够更快的改善高Ca、P及骨代谢，远期疗效需扩大样本量及观察时间进一步评价。
【关键词】维持性血液透析；难治性继发性甲状旁腺功能亢进；血透灌流冲击；甲状旁腺切除术
继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）是慢性肾脏病（CKD）主要并发症，常引起钙磷代谢紊乱，严重的SHPT与不良的临床预后相关。目前，SHPT干预措施包括低磷饮食、充分透析、血液灌流等。然而，仍有一部分患者进展为难治性SHPT，通常需要行甲状旁腺切除术（PTX）。部分患者由于医疗/个人原因不能进行手术。
血液灌流（HP）是应用吸附剂清除患者体内内源性和外源性的毒素，包括中大分子和蛋白结合类毒素，故对PTH有良好的清除作用。
能否将HP冲击疗法安全有效地应用于治疗维持性血液透析患者难治性SHPT？同时，比较难治性患者PTX和HP冲击两种治疗方法的疗效，为临床医师提供治疗参考。
1 对象与方法
1.1 研究对象
本研究为回顾性研究，选择2015年12月—2017年6月在青海省第五人民医院血液透析室行MHD的难治性SHPT患者。难治性SHPT，即经过规范的控制高磷饮食、充分透析、磷结合剂及活性维生素D药物治疗仍不能控制的持续高钙或高磷、高PTH，快速进展的高转运骨病和心血管钙化，通常需要行PTX。本研究分为2组：PTX组，HP冲击组。
1.2 研究方法
1.2.1 PTX组 PTX手术指征：难治性SHPT的MHD患者；手术方式：甲状旁腺次全切手术。
1.2.2 HP冲击组 血液灌流（HA130 珠海健帆公司一次性树脂血液灌流器—规格HA130）采用首月3次/周冲击治疗；患者冲击治疗频率依据定期检测结果进行调整。
1.2.3 生化指标及检测方法 血清Ca、P、iPTH及APK，所有标本采集清晨血液。PTX组术前、术后住院资料来自医院系统，术后资料来自血液透析室数据库。HP冲击组数据资料来自血液透析室数据库。选择2组患者治疗前1周、治疗后1月、3月及6月数据进行比较。血清Ca、P及AKP检测均采用全自动生化分析仪，iPTH检测采用自动化学发光分析仪。
1.3 统计学方法
2.2 临床症状与不良事件比较
PTX组术后1周8例患者瘙痒症状全部缓解；6例骨痛患者5例骨痛消失，1例患者部分缓解，存在不宁腿及肌无力症状患者完全缓解。
HP冲击组12例有瘙痒患者7例完全缓解；9例骨痛患者8例完全缓解，5例不宁腿患者完全缓解，3例患者由灌流冲击前手扶轮椅行走恢复到基本自由行走。
直观察结束时，PTX组：1例患者间断出现声音嘶哑。HP冲击组：2例患者间断出现寒颤，降低灌流冲击治疗频率后寒颤消失；1例患者自述早搏频繁；上述患者均无因不良反应停止灌流治疗。
2.3 血清Ca、P比较
与术前一周比较，PTX组：术后各检测时间点血清Ca水平显著降低（P<0.05）；血清P术后1月显著降低（P<0.05），术后3月、6月无显著差异（P>0.05）。
与灌流前一周比较，HP冲击组：血清Ca水平治疗后1月、3月及6月均显著降低（P<0.05），血清P水平整个治疗期间差异无统计学意义（P>0.05）。
PTX组与HP冲击组比较，血清Ca、P水平术后1月及3月显著降低（P<0.05）；至观察结束时，两组上述各项指标差异均无统计学意义（P>0.05）;见表2。
3 讨论
终末期肾脏病SHPT同骨骼疾病、血管钙化密切相关，多种因素影响骨矿化与吸收，导致骨脆性增加，诱发骨折、关节僵硬和近端肌肉无力，严重影响患者生活质量。诸多证据表明，难治性SHPT患者接受PTX可明显受益。我们研究发现，我院接受PTX患者多数选择sPTX术式，由于考虑甲状旁腺全切术可能导致动力缺失性骨病、甲状旁腺机能减退及难治性骨软化症。至术后6月，尽管患者均未出现骨痛及皮肤瘙痒等症状，3例iPTH<300pg/ml,3例血清P<1.78mmol/L,多数患者存在持续性SHPT，需要内科药物、饮食控制及充分透析等措施治疗持续性SHPT。同时，部分患者由于医疗/个人原因不能手术治疗。
血液灌流通过疏松、多孔、比表面积大的吸附剂清除大分子物资，具有吸附容量大、吸附速率快、具有相对特异吸附性、机械强度高等特点，因甲状旁腺激素分子量为9500，属于大分子毒素，故HP对iPTH有良好的清除效果。本研究中，我们将血液灌流冲击疗法应用于难治性SHPT治疗发现，HP冲击治疗显著降低了iPTH水平，同时，没有患者出现持续高钙血症。HP冲击组治疗1月，血清Ca降低6.1%；至治疗6个月，血清钙降低8%，无严重高钙血症发生。HP冲击组治疗1月后，血清iPTH水平较基线水平降低33%；6个月后，iPTH水平降低40%；血清iPTH水平降低，骨转化趋于正常化，骨钙释放入血减少，能够降低骨折的发生率。HP冲击组整个观察期间血清AKP水平呈降低趋势，由于高AKP水平同增高的死亡风险相关。因此，降低的AKP活性或许给患者带来生存获益。
我们研究结果提示，两种治疗方式均能够有效治疗MHD患者难治性SHPT。然而，sPTX能够快速降低iPTH水平及AKP活性，改善骨代谢，迅速缓解患者皮肤瘙痒、骨痛症状。行sPTX患者持续SHPT发病率高，仍需继续内科治疗。HP冲击治疗能明显降低iPTH水平进而有效控制SHPT，无高钙血症不良事件发生；同时，能够有效缓解不宁腿及骨痛等症状。我们估算，HP冲击治疗2-3个月，后续转入1-2次/月的维持性治疗，整体治疗费用还会略低于手术费用，且避免手术存在后遗症大、手术创伤等缺点，因此临床上可以考虑首选HP进行安全、有效的难治性SHPT治疗，治疗期间需要密切监测血清Ca、P及骨代谢相关指标变化。
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论文作者:王玉梅,姜淑军,马晓丽
论文发表刊物:《中国医学人文》2017年第8期
论文发表时间:2017/10/24
标签：患者论文; 甲状旁腺论文; 血清论文; 血液论文; 难治论文; 水平论文; 术后论文; 《中国医学人文》2017年第8期论文;