案例式教学法在下尿路症状教学中的应用
张国喜 白文俊
【摘要】 目的 探讨下尿路症状的临床教学方法。方法 采用在本院进修学习的北京市西城区全科医生为研究对象，共60 名随机分为两组，每组30 名，两组的一般资料对比差异无统计学意义。实验组采用门诊带教和案例式教学方法教学，对照组采用传统的门诊带教和课堂讲授法，以观察理论和技能考试评测效果。结果 教学后实验组的理论考试成绩[（90.1±2.18）分vs .（82.0±3.20）分]和技能考试成绩 [（92.8±2.09）分vs .（79.20±2.30）分]均优于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。结论 采用案例式继续医学教育方法，有利于学员对下尿路症状知识的掌握和理解，提高其理论考试成绩和临床操作水平。
【关键词】 下尿路症状；全科医生；案例式教学；良性前列腺增生；继续医学教育；技能考试；理论考试
下尿路症状（lower urinary tract symptom，LUTS）是泌尿外科的常见病，据报道其患病率为8%～50%[1]。该病病因复杂，严重影响患者的生活质量，随着人口老龄化其患病率在不断上升，必定会成为社区的常见病。因此，选择下尿路症状作为教学模板，在全科医生当中进行专科疾病的继续教育具有现实意义。
为了探讨泌尿外科疾病的继续教育模式，我们以门诊常见病（下尿路症状）作为疾病模板，以北京市西城区的全科医生为研究对象，采用“以问题为中心、以病例为引导”的CBL 教学模式，将LUTS 的理论知识融入真实病例中，并取得了一定的效果，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本次研究选取2011 年4 月—2014 年4 月，在北京大学人民医院培训学习的全科医生为研究对象，均来自北京市西城区社区医院，总人数为60 人，随机将他们分为实验组（n ＝30）和对照组（n ＝30）。两组在一般资料方面的差异无统计学意义（P ＞0.05）。
1.2 实验组教学方法
首先是案例准备。案例式教学成功与否的关键在于案例的选择和教师对课堂教学组织案例讨论的实际效果[2]。好的案例是开展案例教学的前提，需要根据教学目标编写案例，内容要求简洁，从创设问题情境出发，及时了解本学科在国内外的发展趋势，将学生带到学科发展最前沿，围绕案例提出问题[3]。为了使学生对LUTS 知识理解的更系统更全面，我们在案例编写过程中，将LUTS 的病因、发病机制、临床表现、诊断和治疗相关知识进行了优化整合。案例准备之前，我们召集富有临床经验的泌尿外科医生讨论，征求意见和建议。同时结合最新的文献和指南，以确保内容的准确性和科学性。
预算编制是高校财务管理工作的抓手，重视预算编制工作能较顺利地推动其他工作的开展。但高校预算工作不应只是财务部门的事，其他各职能部门和学院（系）应共同参与。滚动预算编制更是将预算由面推向纵深。对于滚动预算编制，学校高层应从战略的高度来考量，结合学校的中长期发展规划，建立跨年度预算平衡机制，运用滚动预算尝试编制3年期的中期预算。
互联网企业的培训管理严重缺乏对其培训效果的评价。显而易见，缺乏检验的培训自然也就使公司难以获益。互联网企业只关注其培训方式及方法的改善，并不看重培训评估，从而没有建立完善的培训效果评估体系。可想而知，由于缺乏完善的培训评估系统，公司无从得知其培训对员工是否有效果，也难以有针对性地改进公司的员工教育培训，以至于公司培训无法达到提升员工技能的作用。
1.4.2 问卷调查 为了了解学员对新的教学方法的评价，我们进行了问卷调查。调查内容包括：新方法是否能够调动学员学习的兴趣和积极性？新方法对学员的学习能力和临床思维能力有无作用？将问卷结果纳入最终效果评估。
医院应加大处方监督管理力度，制订相关制度，开展处方规范化和合理用药的培训讲座，将点评结果纳入各科室的绩效考核；改善医院合理用药软件系统，最大限度地减少用药错误，提高处方规范性[13]。医师应提高业务水平，熟悉掌握药物的使用知识，提高责任心及合理用药意识[14-15]。药师应转变服务模式，从传统单纯性的处方调剂转换到以患者为中心的药学服务上来，要不断提高自身的专业水平和岗位技能，体现监督临床合理用药的作用。
1.3 对照组教学方法
1.4.1 理论和技能考试 教学效果以考试成绩进行评估。学员学习结束以后进行理论知识考试和临床操作技能考试，均在北大人民医院进行。理论考试试题的内容主要涉及LUTS 的病因、诊断和治疗；技能考核测试学生临床操作能力，例如导尿、尿动力检查等。将两组的考试成绩进行比较。
1.4 教学效果评估方法
对照组采用传统的方式教学，即教师理论授课、学员学习、见习、参观手术示教，最后进行理论和技能考试。
由于LUTS 涉及到的病因很复杂，经过讨论决定选取最常见的疾病良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）作为典型案例。并且将课本知识和最新的临床实验相结合，保证了对病例资料分析的准确性和科学性[3]。我们准备的BPH 案例有典型的症状，例如“进行性排尿困难”，并有客观的临床检查及辅助检查，例如指诊触及肿大的前列腺，B 超测量到增大的前列腺体积，尿流率下降等。同时，为了让学员了解前列腺增生的影响，我们准备了BPH 伴有膀胱结石，以及伴有肾积水等并发症的病例。
1.5 统计学方法
实验组学员完成调查问卷30 份，90%（27/30）学员认为新的教学方法效率高，能够提高自己学习的积极性和主动性，能够启发自己思维的能力，对提高理论考试和技能考试成绩有作用。
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2 结果
2.1 理论考试和技能考试
教学后两组理论和技能成绩都有了显著地提高。实验组成绩显著高于对照组（P ＜0.05），见表1、表2。
两组在同一时间和场地进行理论和技能考试。教学前两组的理论考试成绩和技能考试成绩差异均无统计学意义（P ＞0.05）。
2.2 问卷调查结果
收集数据以SPSS 17.0 软件进行统计学分析，计量资料以（
±s ）表示，组间差异采用t 检验，P ＜0.05 为差异具有统计学意义。
为了便于学员自主学习，我们与信息科合作，在专业人员的指导下，设立典型病例库。纳入病例库的患者，均为门诊真实病例，包括详细的病史、发病经过、诊断过程、影像学资料、治疗经过以及随访。而且每个病案都有接诊医生针对此患者的分析报告，涉及该患者的发病原因，诊断和治疗依据，以及在诊疗过程中的缺陷等。学员可用学习卡登录学习、复习和模拟考试。我们针对经典病例，设定了问题，例如“排尿困难常见的病因？”，“排尿困难伴有尿急要做哪些必要的检查？”等。引导学生去主动分析和讨论，整理出一个针对疾病较为完整、清晰的临床思维，掌握这一疾病的内容。
3 讨论
在教学中如何调动学员的学习主动性和积极性，提高学习效率，是值得教学工作中探索的课题。针对社区医生的继续医学教育并没有理想的模式，本研究证明采用案例式教学模式进行教学，更适用于社区全科医生的继续教育。传统的教学模式仍然是主要的教学方法，多采用教员在课堂上进行理论教学，配合教学演示以及学生演练的方法。传统的教学模式往往存在教学模式枯燥单调，学员学习的主动性和积极性欠缺，因而学员往往难得其要领的缺点。以LUTS为例，由于涉及的概念性内容较多，且多数很抽象，难免让学员缺乏兴趣，因此，采用传统的灌输式的教学方法，学员们对所学课程理论掌握不准确也是情有可原的。同时，传统教学法缺乏典型病例做示范，必然会导致检查操作不规范，遗忘率高，学习兴趣不高，教学效果不佳。案例教学（case-based learning，CBL）是以案例为基础的问题驱动式教学模式，是基于案例式教学和任务驱动式教学模式的有机结合。其特点是引导学生在分析思考案例的前提下查找资料，增进师生互动，最终获得知识与启发[4-5]。CBL 的要点是要根据教学对象和教学目的不同，精心选择和精心设计教学内容。在CBL 的实施中，教师起引导和点评作用，注重培养学生的自学、思维创新和独立分析、解决问题的能力，使学员能够迅速掌握专业知识和技能。因此，对于目前临床医学教学中所存在的实际问题，采用CBL 教学模式有其明显的优势 [6]。
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教学的目的是要结合临床的需要，培养实用型人才。解决看病难看病贵是当前医改的主要目的之一，随着医改的逐步推进，越来越多的患者会被分流到社区就诊。而与之不相适应的是，目前社区的医疗力量严重不足，社区医生多数欠缺专科疾病的规范化培训，医学基础理论知识相对不足[7]。因此，培养全科医生的临床能力，更好的为社区老百姓提供高质量的医疗服务，成为当前面继续医学教育的主要内容之一。作为泌尿外科的主要病种之一，BPH 也慢慢会成为全科医生接诊的常见病，我们的体会是，利用典型案例，结合CBL 教学模式可以让学员及时而准确的学会BPH 诊断方法，了解其BPH 的治疗时机和正确的治疗方法。例如利用我们收集的典型病例，学员了解在下尿路症状中，BPH 仅是引起下尿路症状的病种之一，而BPH 最为典型的是不断加重的排尿梗阻症状，即进行性的排尿困难。通过不同的病例，让学员了解到如果梗阻不能及时解除，病情进展会导致膀胱残余尿增多，膀胱结石以及进行性上尿路积水等并发症。同时，我们在CBL 教学中，融入了规范的治疗方法，结合良性前列腺增生诊断治疗指南，让学员掌握IPSS 评分在8 分以上，是BPH 治疗的节点[8]。案例教学就是指在教学过程中运用多种教学手段，将所要描述的，带有典型意义或重点基础理论含义的客观真实作为教学案例在课堂上展示，启发学生对案例进行阅读、分析、讨论，甚至让学生作为案例中特定的角色进入特定的实践场景进行体验，通过寻找解决实际问题的方案加深对所学知识的理解和记忆。将典型案例纳入教学内容，结合经典案例的教学方法，能更好的实现教育目的和教学目标[9]。
表1 两组理论考试成绩（分，
表2 两组临床技能考核成绩（分，
在教学过程中，我们建立了BPH 病例库，依赖互联网平台学员可以在课后以CBL 的方法演练学习，这对培养学员的自学能力、改进学习方法、掌握获取知识的技能具有积极意义。另外，学员还可在网站上参与讨论，课后还可以进行模拟测验对知识的掌握程度进行检验，提高学习的积极性。在CBL 教学实践中，对一个典型的BPH 病例，先要求一个学员在课堂上解释疾病的病因、发病机制、疾病的诊断及诊断依据、治疗方案及措施，其它学员再进行补充，说出正确的理由及错误的原因。引导学员主动与老师就某一感兴趣的问题进行积极探讨，从而增强了学员继续深入地去钻研的动力。最后再由老师总结发言，将讨论暴露出来的难点进行解释，并对重点内容进行讲解。这样就充分发挥“教与学”两个方面的积极性，使学习成为一种乐趣。从本组结果看，利用典型病例，以CBL 方法学习的全科医生能够对BPH 的基本理论，基本技能更好的掌握，学习效果更佳。
本次实验结果显示，在BPH 的继续医学教育中，依托CBL 的继续医学教育模式，其效果优于传统的模式。说明新的模式具有如下优势：（1）BPH 是很常见的泌尿外科疾病，典型病例的建立，采取CBL 教学模式更有利于加深学员对BPH 的认识，及时诊断和规范其治疗。（2）在CBL 的基础上，建立病例库同时教员设置问题，激发学员主动思考，有助于学员发挥自己的主观能动性，学习和拓宽自己的专业知识。在学习中给学员一种身临其境的临床工作感觉，有助于提高学生学习兴趣，缓解厌倦情绪[10]。（3）病例库的建立以及学员教员的互动，弥补了学员由于医学基础知识和临床经验不足的缺陷。病例库的建立使其原本枯燥刻板的数宇变得直观易懂，要求学生灵活运用所学知识，模拟解决实际问题，促使学生主动思考、分析、解决问题。同时，师生间的合作分析与研讨，还能锻炼和提高学生合作共事与交流协作的能力，提高了创新能力和综合素质[11-12]。
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Application of CBL Method in General Practitioners in CME in LUTS
ZHANG Guoxi BAI Wenjun Department of Urology,Peking University People's Hospital,Beijing 100044,China
[Abstract] Objective To investigate the teaching method in general practitioners (GP) in CME suitable for Lower urinary tract symptom(LUTS).Methods A total of 60 general practitioners in Xicheng District of Beijing who studied in our hospital were randomly divided into two groups,30 in each group.There was no significant difference between the two groups in general data.The experimental group used outpatient teaching and case teaching methods,while the control group used traditional outpatient teaching and classroom teaching methods to evaluate the effect of theory and skills tests.Results Theory test score of the experimental group's was superioer to that of the control [(90.1±2.18)points vs .(82.0±3.20)points],the differences were significant.Also,skill test score of the experimental group's was superioer to that of the control [(92.8±2.09)points vs .(79.20±2.30)points],the differences were significant.Conclusions Casebased teaching methods were able to improve the understanding of BPH in the GPs and to elevate their test scores,which was suitable for CME in GPs.
[Keywords] LUTS；GP；CBL；BPH；CME；skill test；theory test
【中图分类号】 G642
【文献标识码】 A
【文章编号】 1674-9308（2019）32-0001-03
doi： 10.3969/j.issn.1674-9308.2019.32.001
作者单位：北京大学人民医院泌尿外科，北京 100044
标签：下尿路症状论文; 全科医生论文; 案例式教学论文; 良性前列腺增生论文; 继续医学教育论文; 技能考试论文; 理论考试论文; 北京大学人民医院泌尿外科论文;