彭五美 李秀丽
（北戴河康复疗养中心 河北秦皇岛 066100）
【摘要】目的：探讨米多君联合可调钠－低温-适当体位对预防透析中低血压和提高超滤的作用。方法：选取我院规律性透析过程中易于发生症状性低血压的18名患者，采用自身对照的方法，分别进行常规透析和米多君联合可调钠－低温－适当体位血液透析，每种透析模式观察1个月234人次透析。记录每次透析患者的血压、心率变化和低血压发生情况。结果：米多君联合可调钠－低温－适当体位透析患者的收缩压、舒张压、平均动脉压显著升高，心率下降，低血压发生率较常规透析低血压发生率明显降低，实际超滤量较常规组显著提高。结论：应用米多君联合可调钠－低温－适当体位可预防透析中低血压并提高超滤量，同时应加强透析间期的饮食管理，减少摄水量。
【关键词】血液透析；低血压；米多君；可调钠；低温；适当体位
【中图分类号】R472 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2019）06-0259-02
血液透析中低血压（IDH）是血液透析患者常见的急性并发症之一，其发生率大约为20%～40%[1]。轻者可能会无明显表现，血压明显下降的患者，则会出现呼吸困难、腰酸背痛、胸痛、呕吐、肌肉痉挛、心绞痛、意识障碍、昏迷或死亡等。提前预防、及时处理，确保血液透析能够顺利进行，是提高患者各脏器机能的重要前提。在传统的医疗临床中，大多数采用“通过调整透析液温度，钠浓度等不同透析模式干预透析中导致低血压的不同因素，降低IDH发生率”，但实际效果不明显。近年来，欧美等一些技术发达的国家在临床实践中，采用了口服米多君联合可调钠、低温、适当体位的方法，血液透析中低血压的发生率明显降低。为此，我院近几年一直在此方面进行努力尝试，收效良好，特做如下报告。
1.资料和方法
1.1 一般资料
本研究中18例患者的临床资料，是在我院长期规律血液透析且容易反复低血压的患者，其中男10例，女8例：年龄45～84岁，排除严重营养不良患者、急性心脑血管疾病患者和每次体重＞7%者。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆压判定标准为平均动脉压比透析前下降30mmhg以上，或收缩压降至90mmhg以下，或伴有低血压症状的患者。
1.2 透析方法
采用日机装DBB27-C型透析机，透析器为HmPS15、HF15、HF18等高通量聚砜膜透析器，采用碳酸盐透析液，透析液流量500ml/min，血流量230～260ml/min，每周3次，每次4小时。对所有患者随机进行常规透析、调钠－低温－适当体位联合口服小剂量米多君两种透析模式进行治疗。常规透析：透析液温度为37℃，钠浓度138mmol/L，自始至终保持正常体位；可调钠-低温－适当体位联合口服小计量米多君：透析温度为35.5℃，钠浓度开始为148mmol/L，设定递减梯状曲线至透析结束前1小时将钠离子调到138mmol/L，透析后1小时予口服米多君2.5mg，透析2小时后采用去枕、双下肢垫高20～30cm。为避免对分析结果的影响，两种透析治疗方案、透析液成分（除钠离子）、透析频率及透析时间和超滤等尽可能相同，全部患者两种透析模式交替进行各1个月（共234人次），透析中监测血压和脉搏。
1.3 护理方法
1.3.1加强对患者的病情观察 护理人员在透析过程中应严密观察患者的病情变化，监测血压每15～20分1次，测量间隔时间应以患者在透析中的血压情况进行适当调整，同时对患者的心率、血压、神态等进行密切观察，尤其是年老体弱反应不敏感、症状不明显的患者以及由易动忽然变得安静的患者，一定要在巡视中及早发现低血压的前期症状并及时进行处理，确保透析患者的安全[2]。
1.3.2加强饮食指导 对患者进行相关的饮食知识宣传，尤其要重点宣传摄水过多的危害，让患者从思想上高度重视控制摄水量，充分调动患者的主观自觉性，控制透析间期体重的增长，同时家属也应协助和督促控制水钠的摄入，多给予患者关心和支持，使患者有一个好的心理状态，不断提高维持性血液透析的生存质量[3]。
2.结果
2.1 米多君联合可调钠－低温－适当体位与常规透析比较，患者收缩压均值增加16±3mmhg，舒张压均值增加13±4mmhg，平均动脉压显著升高，心率下降10±5次／分，米多君联合可调钠-低温-适当体位低血压发生率明显下降。
2.2 脱水量变化情况：两种透析目标脱水量与实际脱水量比较，常规组由于透析中易发生低血压症状实际脱水量往往不能达到目标脱水量甚至相差较多、米多君联合可调钠-低温-适当体位低血压发生率明显下降、故实际脱水量基本能达到目标脱水量。
3.讨论
3.1 透析相关性低血压是持性血液透析患者透析中最为常见的并发症之一，如果患者低血压严重，务必及时处理，否则会导致心脏骤停甚至死亡。血液透析中发生低血压的原因很多，最常见的主要原因有：“超速总量过多、超滤速度过快、透析液温度过高、透析液钠离子浓度过低、透析中进食、透析者心功能不全、透析者全身症状较差”等。且透析中每次低血压的发生都会导致心、肝、肾、脑重要脏器低灌注，多次反复，必然影响到患者的重要脏器功能，影响患者生存质量。尤其是一些轻症患者临床症状不明显，很容易被疏忽。
3.2 盐酸米多君属于选择性作用于外周血管的α肾上腺素受体激动药，在过去的临床实践中多用于体位性低血压治疗，效果较好。近些年，临床实践中已广泛使用盐酸米多君治疗透析中低血压，其主要的优势在于口服后容易被胃肠道完全吸收，生物利用率高。“盐酸米多君经酶促水解后变成有活性的物质脱苷酶米多君，可使收缩压舒张压均升高，血压升高主要是小静脉和较小动脉所致的，服药后约1小时达到血浆峰浓度[4]”。
3.3 在本研究中，本组患者因透析间摄水过多，透析中超滤过多水分，随着IDH的发生进行补液，暂停超或减少超滤量等措施后，结果实际超滤比目标超量小，透析完成时患者无法达到干体重，水潴留加重，形成恶性循环，导致心衰、肺部感染、高血压等其他并发症的发生。以上的不足可通过小剂量米多君联合可调钠－低温－适当体位予以纠正。提高钠浓度，晶体滲透压提高，对组织间液入血有利。降低透析温度可提高外周血管阻力，收缩毛细血管，可相对提高有效循环血容量，增加心脏收缩力，增加心输出量，使得心血管系统的稳定性得以改善，减少低血压。此外，抬高双下肢、平卧，有利于双下肢组织间液更快地进入血液循环，且更大限度增加回心血量。
【参考文献】
[1]陈香美.血液净化标准操作规程[M].北京，人民军医出版社，2010.
[2]燕辉.米多君与参麦注射液联合防治透析相关性低血压患者的疗效观察[J].临床合理用药杂志,2015,8（5）:58-59.
[3]付春燕，赵景宏.透析相关性低血压防治研究进展[J].中国实用内科杂志,2015,35（2）:165-167.
[4]王锦懂，孙雪梅，马海云，唐盛.可调钠透析联合米多君治疗对透析低血压的疗效观察[J].医学信息,2014年第09期.
论文作者:彭五美,李秀丽
论文发表刊物:《心理医生》2019年第6期
论文发表时间:2019/4/1
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