福建省泉州市正骨医院骨伤科 362000
【摘要】探讨老年股骨粗隆间骨折病人DVT发生的预防措施，总结56例病人，采用LMWH抗凝、足底静脉泵或长腿弹力袜促静脉回流、功能训练及中药口服等综合措施，效果良好。说明对老年股骨粗隆间骨折病人通过积极措施可以有效预防DVT的发生。
【关键词】老年；股骨粗隆间骨折；DVT；预防
【中图分类号】R749.1+6【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-12-082-02
导致肺栓塞的血栓栓子通常来自下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）；肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是深静脉血栓形成的后果或者并发症，临床常将肺栓塞和深静脉血栓形成合称为静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）。DVT是创伤骨折病人最凶险的并发症之一，多见于下肢。股骨粗隆间骨折是VTE发生及导致病人死亡的重要原因[1]。DVT形成后，不仅影响静脉回流，造成肢体肿胀，而且一旦栓子脱落，阻塞肺动脉，造成PE，往往危及病人的生命，尤其肺动脉主干的栓塞，抢救的成功率很低。所以DVT关键在于预防。老年人由于其特殊的生理特点，是DVT的高发人群，尤其是股骨粗隆间骨折或术后更为突出。自2008年1月起，我们重点对60岁以上股骨粗隆间骨折病人用药物和物理综合措施预防DVT的发生，效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2008年1月至2009年5月，本组股骨粗隆间骨折共56例，女32例，男24例，左侧33例，右侧23例；年龄60～94岁，平均74.1岁。合并高血压病25例，合并冠心病17例，合并糖尿病8例，其中合并高血压病及冠心病12例，三种合并症均有4例。
1.2 治疗方法 对所有病人，入院后先行股骨髁上骨牵引术，16例要求保守治疗，继续行股骨髁上骨牵引术。40例股骨粗隆间骨折病人行股骨髁上骨牵引3-5天后，再行闭合复位三针锁针外支架固定术。
1.2.1 股骨髁上骨牵引术 患者取仰卧位，患肢屈髋屈膝位置于勃郎氏架上，取髌骨上缘1横指与腓骨小头连线交点，作为出针点；在股骨内收肌结节上方2cm找出垂直股骨干的相应部位，作为进针点，常规碘伏原液消毒铺巾，分别在内外侧预定进出针处用利多卡因5ml局部麻醉，选择直径为3.5mm或4.0mm牵引针自内侧标志处进针，方向垂直于股骨干，并对准外侧标志处，用骨锤将牵引针敲入，直至外侧露出的牵引针与内侧相等后针眼用无菌碘伏纱布包扎，套上牵引弓，两侧牵引针再套上保护瓶。患肢外展30°骨牵引3～5 天，牵引重量为体重的1/7～1/10，并把远端床脚摇高15cm，利用身体的反作用力进行牵引，以纠正骨折断端重叠、成角、旋转移位，并松弛患髋肌群。术前一天行床边骨盆平片及患侧股骨颈侧位片以了解复位情况，必要时予以调整骨牵引轴线及重量。
1.2.2 闭合复位三针锁针外支架固定术 患者取仰卧位，行股神经加股外侧皮神经阻滞麻醉成功后，双下肢置于牵引床上，患肢外展30°中立位，髋关节可屈曲10°～15°，健侧外展45°，进行牵引复位，C臂机透视下见骨折端对位对线良好。术区常规消毒、铺巾。术者摸清患侧股骨大粗隆后，在粗隆下约3cm处，取直径3.5 mm克氏针，对准腹股沟中点并与水平方向呈15°方向钻入，在C臂机透视监测下沿抗张力骨小梁方向钻入，至股骨头关节面下0.5 cm 止。另取一枚直径3.5 mm克氏针，在粗隆下6cm处，在C臂机透视监测下沿抗压力骨小梁方向钻入，至股骨头关节面下0.5cm 止。使两枚克氏针大致在同一水平面，大致呈“八”字型。C臂机透视股骨颈轴位确定克氏针固定于股骨颈中。解除患肢牵引，一助手维持牵引复位，并将患肢膝关节屈曲90°，在股骨中下段外侧作一1 cm纵行切口，止血钳钝性分离至阔筋膜，在切口下的阔筋膜作一“十”字型切口，止血钳钝性分离至股骨干，取直径4.0mm克氏针垂直于股骨干并与前两枚克氏针大致在同一平面上钻孔，拧入直径5.0mm自攻支架螺钉。再将患肢放回牵引床上，安装外支架，拧紧各关节，剪除过长的克氏针针尾。术毕，检查髋、膝关节被动活动情况。手术时间大约半小时。
2 DVT预防措施
（1）入院牵引后及术后指导并督促病人功能训练，包括踝及足趾的屈伸活动（腓肠肌收缩）和股四头肌等长收缩功能训练。（2）用足底静脉泵或穿弹力袜，可减少静脉淤滞并增加回流。（3）自入院第2天起每天皮下注射低分子肝素钠（low-molecular-weight heparin，LMWH）5000IU/d，手术当天暂停，术后第2天起恢复注射，直至病人拆线出院。保守治疗病人连续皮下注射，对长期牵引病人每疗程1个月，间隔1周。常用皮下注射方法：腹部前外侧左右交替，有严重肾功能不全者禁用。（4）术前1～2天常规检查双下肢静脉多普勒，如发现血栓，停手术并融栓治疗，待血管再通或血栓2周机化后再行手术。保守治疗病人常规于伤后7天检查。对可疑病例随时查血管多普勒，如发现病人血栓形成，嘱病人停止练功，立即开始融栓治疗。（5）每天观察病人有无肢体突发或明显肿胀及不明原因疼痛，末梢循环色泽变化，必要时连续测量肢体周径并与健侧比较。（6）入院2周内每天给予“桃红四物汤”加减口服，对于手术治疗患者，手术当天停用。（7）指导病人合理饮食。给予低脂富含纤维素饮食，避免高胆固醇饮食，多饮水，保持大便通畅并劝其戒烟。
3 结果
所有老年股骨粗隆间骨折病人均无并发栓塞病例。
4 讨论
4.1 DVT形成的原因
血流速度变慢，血流高凝状态及血管内皮损伤是深静脉栓塞的三大重要因素。根据总结，重大创伤、多发伤、粗隆间骨折、脊髓损伤引起的下肢麻痹可直接引起深静脉栓塞，另外，高龄，心脏或呼吸衰竭，长时间制动，雌激素和多种原发或获得性血液学疾患可增加深静脉栓塞的风险[1]。骨折病人伤后及手术后往往需要卧床制动，势必造成静脉内，尤其是下肢深静脉内血流速度变慢；同时创伤和手术可造成反应性血液高凝状态，这是骨折病人发生深静脉栓塞的两个诱发因素。而老年人血管弹性差，心功能欠佳，许多合并高血压、冠心病和糖尿病，更容易发生深静脉栓塞，特别是多发于老年人的粗隆间骨折，由于出血造成局部压力增高，下肢静脉回心血流受阻，是下肢深静脉栓塞高发的重要原因。另外，Wilson[2]等研究结果显示髋部骨折后3～7 d血液凝固性最高，而该组行手术治疗的病例大部分在骨牵引3 ～5 d后进行手术治疗，即在血液凝固状态高峰期，势必会增加DVT的发生率和危险性。
4.2 DVT的流行病学
骨科手术后DVT的发生与患者一般情况、手术大小、手术时间长短、手术操作、出血量多少以及诊断方法的不同等因素有关；且左髂静脉因右髂动脉从其前方跨骑受压的关系，临床上DVT以左下肢较常见。Colwell[3]报道在没任何预防措施的情况下，DVT 的发生率在40% ～60%。手术是诱发VTE 发生的一个重要原因，在各种手术中，VTE发生率最高的是全髋关节置换术（THA）、全膝关节置换术（TKA）和髋部骨折手术[4]。我们选择闭合复位三针锁针外支架固定术，该微创疗法具有创伤小、手术时间短，出血量少等优点，尽量地减少DVT的发生。
4.3 DVT的常见预防措施
4.3.1 功能训练 术后鼓励患者尽早开始足踝关节的主动规律活动，并多作深呼吸及咳嗽动作，增加股四头肌主动等长收缩，增加下肢静脉血流速度，促进静脉回心血流，从而预防下肢DVT的发生。其增加静脉回心血流的机制为：①深呼吸时胸腔负压增加。②股四头肌主动等长收缩导致动脉灌注暂时关闭，肌肉活动代谢增加，局部无氧代谢产物增加，引起神经源性反应，血液灌注量增加清除代谢产物。③足踝关节的主动规律活动，腓肠肌主动收缩。④足底存在静脉泵。
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4.3.2 穿长腿弹力袜或使用间歇性充气加压泵（IPC） 长腿袜在骨科手术中可减少手术部位的压力及腓肠肌静脉血栓的发生率。但缺点是它可能覆盖了切口，对手术区域产生了压力。其禁忌症[5]：①严重大腿水肿。② 肺水肿。③严重外周动脉硬化性闭塞症。④ 严重的大腿变形或皮炎。使用注意事项：①正确测量患者的下肢周径，选择大小合适的长腿袜。②确定穿时，足趾洞在足趾平齐，确保足趾活动自如。③每日检查适合程度，以判断下肢周径的改变。④不要向下翻折。⑤ 每日脱下时间≤30min。膝以下的弹力袜应用更安全的，并且患者易于选择。Williams[6]等研究发现膝上或膝下弹力袜的应用并没有统计学上的差异。IPC是一种序贯地从踝、小腿至大腿加压的装置，包括足底静脉泵、小腿-足底静脉泵、小腿静脉泵及小腿-大腿静脉泵。这些装置主要是通过增加下肢静脉的血流量来减少血液淤滞。其预防DVT机制：①通过周期性加压、减压的机械作用加速下肢静脉血流速度，促进淤血静脉排空，同时预防凝血因子的聚集及对血管内膜的黏附，防止血栓形成。②增加纤溶系统的活性无论正常人或有静脉血栓的患者使用后即能刺激内源性纤维蛋白溶解活性，其机制可能是减少了纤维蛋白溶酶原活化素抑制因子21，使组织型纤维蛋白溶酶原活化素活性增加的缘故。Urbankova[7]等研究发现，间断加压器械预防DVT和不预防的相比较减少了60%的DVT发生率。
4.3.3 注射LMWH抗凝 化学药物是预防DVT的有效的方法，但对药物正确的选择非常重要。Leonardi [8]等通过对1996～2005年Medline资料进行回顾性系统分析，发现在33813例手术患者中，用药物预防DVT引起穿刺点出血占6.9%，切口出血占5.7%，引流管出血占2.0%，血尿占1.6%。近几年，LMWH 已成为替代未分裂肝素有效而安全的药物，其具有抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）依赖性抗Xa因子活性，药效学研究表明其对体内、外血栓，动、静脉血栓的形成有抑制作用，本品能刺激内皮细胞释放组织因子凝血途径抑制物，和纤溶酶原活化物，分子量＞ 6000D制剂影响凝血功能APTT略延长，本品不作为溶栓药，但对溶栓药有间接协同作用。产生抗栓作用时，出血可能性小。本品无致突变作用，亦不影响生殖功能和胚胎发育。Merkel[9]等对27例儿童DVT患者应用LMWH得到较好效果，未出现并发症。冯明光等[10]在下肢人工关节置换术后预防性使用LMWH可显著性地减少DVT形成的概率，对照组病例DVT的发生率为42.6%，而实验组病例DVT 的发生率明显降低（13.6%）。
4.3.4 口服“桃红四物汤”
DVT属祖国医学的“股肿”、“脉痹”、“瘀血”、“瘀血流注”、“肿胀”的范畴[11]。中医学认为本病是由于创伤、手术、分娩及其他疾病长期卧床等因素以致瘀血阻于脉中，营血回流受阻，水津外溢，停滞于肌肤而发病，络脉血凝湿阻而引起[12]。桃红四物汤[13]是一个逐瘀通络，活血止痛之剂，方中桃仁、红花逐瘀行血；川芎入血分理血中之气；当归逐瘀生新，活血通络，兼以补虚扶损，行气止痛；熟地黄、白芍在祛除瘀血过程中起补血、养血、敛阴。现代药理研究证明，川芎中的川芎嗪能够保护血管内皮细胞，解除血管平滑肌痉挛，抑制血小板聚集，降低血粘度，改善血液流变作用；红花有抵制血小板聚集和增加纤溶作用；桃仁有抗凝及较弱的溶血作用，对血流阻滞，血行障碍有改善作用；当归有抗血小板凝集和抗血栓作用；白芍、熟地黄有抑制血小板聚集及抗炎性水肿的作用。诸药相合使瘀祛血行、脉络通畅、湿除肿消，取得满意疗效。
4. 4 预防方法的选择 鉴于DVT栓子脱落后可引起致命的PE，后果极为严重，所以此并发症关键在于预防。预防VTE的方法很多，目前还不能确定哪种方法最有效。选择预防方法需同时考虑高危因素、手术类型、手术时间及可能的副作用。创伤后DVT的预防由于缺乏确切的证据，没有一个统一的治疗标准，需要为创伤患者寻找新的更有效的预防方法。美国胸科医师学会（ACCP）建议的骨科术后DVT 预防指南如下[14]：①HA可选择LMWH或华法林，IPC可作为辅助预防措施。不建议单独使用小剂量肝素、阿司匹林、右旋糖苷或IPC。②TKA可选择LMWH、华法林，或合理使用IPC。③下肢严重创伤以及脊柱手术也有一定的VTE风险，但是出血的危险性也更大，建议标准长腿弹力袜、IPC等机械方法尽早开始并较长时间使用，待度过危险期后可用长期药物预防。Giannoni[15]等认为，预防创伤后DVT的发生，综合应用多种模式的血栓预防方法疗效较为肯定。
5 结论
总之，对于老年股骨粗隆间骨折，无论行保守治疗或行三针锁针外支架固定术，我们综合采用LMWH抗凝、足底静脉泵或长腿弹力袜促静脉回流、肢体练功及中药口服等措施，多管齐下，可以有效预防DVT的发生。
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论文作者:吴天然,李铭雄,苏源冰
论文发表刊物:《系统医学》2015年第1卷第12期供稿
论文发表时间:2016/4/5
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