北京市房山区第一医院 北京 102400
【摘 要】目的 探讨比伐芦定联合替罗非班在急性ST抬高型心肌梗死无复流患者中的应用效果。方法 选取2015年1月-2016年1月期间，我院收治的87 例在比伐芦定抗凝下直接PCI术中出现无复流的STEMI患者，将其随机分为对照组（n=43）与观察组（n=44），给予观察组患者冠脉内注射盐酸替罗非班注射液10μg·kg-1，稀释至20 m L；给予对照组患者冠脉内注射肝素钠注射液盐水20 m L（肝素浓度8 U·m L-1）。5 min后，造影评价血流分级（TFG）和校正的TIMI血流帧数计数（CTFC）。对比分析两组患者的TFG、CTFC以及出血并发症和30 d主要心血管事件（MACE）。结果给药5 min后，观察组患者的TFG、CTFC改善情况显著优于对照组，差异具有统计学意义；两组患者术后出血并发症和30 d MACE发生率比较，差异较小，不具有统计学意义（P＞0.05）。结论STEMI无复流患者应用比伐芦定联合替罗非班，临床治疗效果显著且安全，值得进一步推广。
【关键词】比伐芦定；替罗非班；STEMI无复流
ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是指急性心肌缺血性坏死，大多是在冠脉病变的基础上，发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。其具有典型的缺血性胸痛，持续超过20min，血清心肌坏死标记物浓度升高并有动态演变，心电图具有典型的ST段抬高特征。STEMI好发于35-84岁中年人群，近年来，发病率呈现逐年升高的趋势。急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是目前临床上治疗急性ST段抬高型心肌梗死的主要手段，其能够明显缩小心肌梗死面积，解除冠状动脉狭窄，挽救心肌缺血，改善心功能及预后，从而降低病死率，改善病人预后。然而，研究发现，大约5%-20%的急性STEMI患者行PCI后，仍然存在心肌微循环灌注不良，即使开通梗死相关动脉，达到心肌梗死溶栓试验（TIMI）血流分级3级，也会出现无复流现象，继而引发心肌灌注障碍，导致心室重构及心功能不全。研究显示，应用比伐芦定抗凝时，有12.9%的患者会出现慢血流或无复流，而如何改善此时出现的无复流或慢血流，国内外研究甚少。为研究在比伐芦定抗凝下冠脉内使用替罗非班和肝素（heparin）对无复流的应用效果，本文选取2015年6月-2016年6月期间，我院收治的87 例在比伐芦定抗凝下直接PCI术中出现无复流的STEMI患者，作为研究对象，进行临床研究。现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取的87例患者，其中，男46例，女41例，年龄＞18岁并同意行急诊PCI治疗。所有患者均符合中华医学会心血管病学分会急性STEMI诊断和治疗指南（2010）的诊断标准，发病时间在12 h之内并未经溶栓治疗。根据随机原则，将87例患者分为对照组和观察组，对照组患者43例，观察组患者44例。所有患者均排除抗凝禁忌证、活动性出血、明确的肝功能异常及血小板减少病史或伴发其他系统的严重疾病，并签署知情同意书。两组患者的年龄、性别、体重指数、AMI类型等基线资料比较，差异较小，不具有统计学意义（P＞0.05）。
1.2 方法
术前、术后两组患者均口服阿司匹林肠溶片300 mg、硫酸氢氯吡格雷片600 mg，根据患者临床状况，有针对性地使用血管紧张素转化酶抑制药、β受体阻滞药和硝酸酯类药物。实施PCI时，使用比伐芦定静脉注射0.75 mg·kg-1作为负荷剂量，然后立即静脉滴注1.75 mg·kg-1·h-1维持，直至手术结束。给予观察组患者冠脉内注射盐酸替罗非班注射液10μg·kg-1，稀释至20 m L；给予对照组患者冠脉内注射肝素钠注射液盐水20 m L（肝素浓度8 U·m L-1）。5 min后，造影评价血流分级（TFG）和校正的TIMI血流帧数计数（CTFC）。手术结束后，均给予两组患者替罗非班0.1μg·kg-1·min-1维持，持续48-72 h。
1.3 观察指标
30 d内主要心脏事件（MACE），主要包括死亡、支架内血栓形成、恶性心律失常、非致死性心肌梗死、再次血运重建；观察患者出血状况及并发症状况，并根据TIMI出血分级标准进行大出血、轻度出血、不明显出血分级评价。
1.3 统计学方法
采用 SPSS13.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差（）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用检验。以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1 两组患者给药后冠脉血流结果比较
给药前，对照组与观察组患者的TIMI血流情况差异较小，不具有统计学意义（P＞0.05）；给药后5 min后，观察组患者的TIMI 3级血流为80%，对照组TIMI 3级血流为58%，组间比较差异显著，具有统计学意义（P＜0.05）。结果表明观察组血流改善情况由于对照组，见表1所示。
2.2 两组患者出血和MACE发生率情况比较
两组患者均无大出血现象发生。观察组患者牙龈出血3例、鼻出血3例、镜下血尿1例；对照组患者牙龈出血4例，镜下血尿1例，组间比较差异不具有统计学意义（P＞0.05）；两组患者均无急性或亚急性支架内血栓形成；观察组患者出现1例死亡，超声证实心脏破裂、心包填塞，对照组患者无死亡病例；术后观察组无恶性心律失常，对照组有1例患者发生室性心动过速，治疗后好转；两组患者30 dMACE发生率差异不明显，不具有统计学意义。
3 讨论
无复流或慢血流是指急诊PCI术后机械性阻塞已经消除，冠状动脉造影显示管腔达到再通，无显著残余狭窄或夹层，但仍然存在前向血流障碍（TIMI≤2级）。急诊PCI中无复流的发生率一般不超过10%，且与患者的病变特点及治疗方法密切相关，但PCI术后无复流是心肌梗死患者死亡的独立预测因素。研究表明，替罗非班静脉或者直接冠脉注射用于急性心肌梗死患者能够改善其临床预后。但这些研究中抗凝药物都采用肝素。 HORIZONS-AMI研究显示，急诊PCI比伐芦定抗凝组术后30 d时与肝素+GPⅡb/Ⅲa抑制剂抗凝组相比，总体死亡率显著降低，严重出血发生率显著降低。本研究显示，给药5 min后，观察组患者的TFG、CTFC改善情况显著优于对照组，差异具有统计学意义；两组患者术后出血并发症和30 d MACE发生率比较，差异较小，不具有统计学意义（P＞0.05）。这可能是因为冠脉内注射替罗非班可提高局部药物浓度，能更有力地抑制血小板，溶解血栓碎片，同时，替罗非班还能改善血管内皮功能，抑制炎症反应和微循环血栓形成。综上所述，STEMI无复流患者应用比伐芦定联合替罗非班，临床治疗效果显著且安全。不过，优于研究样本例数少，本文结论还需要进一步研究证实。
参考文献：
[1]张建明，朱锋，汪建兵，王强. 比伐芦定与替罗非班联合肝素治疗急性ST段抬高型心肌梗死合并糖尿病的效果比较[J]. 中国药房，2016，（26）：3671-3674.
[2]罗璧君，陈维，魏毅东，李伟明，侯磊，明强. 比伐芦定在急性心肌梗死患者介入治疗中的疗效观察[J]. 同济大学学报（医学版），2014，（06）：23-28.
论文作者:陈江,张孝涛,聂俊峰,安永为,张学功
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年1月第1期
论文发表时间:2017/3/6
标签：患者论文; 心肌梗死论文; 统计学论文; 对照组论文; 两组论文; 肝素论文; 差异论文; 《中国医学人文》(学术版)2017年1月第1期论文;