太原理工大学医院 太原 030024
【摘 要】目的：探讨耳因性咳嗽的发病机理、误诊原因。方法：详细询问病史，查阅病历，了解既往检查、诊断、治疗情况，仔细查体，补充必要检查，综合分析，确立诊断。结果：86例耳因性咳嗽患者首诊于内科41例，首诊误诊率95.12%；首诊于儿科15例，首诊误诊率86.67%；首诊于妇科4例，首诊误诊率75%；首诊于外科1例，首诊误诊率100%；首诊于耳鼻喉科25例，首诊误诊率28%。各科首诊误诊人数合计63人，平均首诊误诊率73.26%。结论：咳嗽为临床常见的一个症状，有时病因复杂、隐匿，虽然上下呼吸道、胸膜的急慢性炎症、胃食管返流性咳嗽在临床上占绝大多数，但耳因性咳嗽大多被误诊、误治，应引起临床工作者重视。
【关键词】咳嗽；耳因性；误诊
咳嗽是临床较为常见的一个症状，是人体的一种保护性反射动作。呼吸道的病理性分泌物和从外界进入呼吸道的异物，可借咳嗽反射动作而排出体外，可是，频繁或剧烈的咳嗽影响工作、学习、休息，则失去其保护性意义，严重者甚至引起病理性过程。耳因性咳嗽是外耳道、中耳、咽鼓管的病理因素成为临床咳嗽的主要原因。笔者自1995年至今诊治耳因性咳嗽86例，现总结如下。
1 一般资料
本文86例分析对象最后全部来源于我院耳鼻喉科门诊，其中男44例，女42例，年龄6—73岁。急性咳嗽45例，亚急性咳嗽28例，慢性咳嗽13例。确诊前就诊次数1—16次，平均3.76次。
2 方法
详细询问病史，特别是咳嗽之外的其他症状，查阅病历，了解既往检查、诊断、治疗情况，行耳鼻喉科常规检查，必要时补充X胸片、胸部CT、纤维支气管镜及其他实验室检查，综合分析，明确诊断。少数患者治疗性诊断确诊。
3 结果
3.1 86例耳因性咳嗽患者首诊科室计数、误诊例数、首诊误诊比例统计见表1
表1 86例耳因性咳嗽患者首诊科室计数、误诊例数、首诊误诊比例统计表
4 讨论
4.1 临床上咳嗽根据病程时间分为3类：急性咳嗽、亚急性咳嗽、慢性咳嗽。急性咳嗽时间<3周，亚急性咳嗽为3—8周，慢性咳嗽>8周【1】。咳嗽根据其性质分为干性咳嗽、湿性咳嗽。根据其节律、时间规律分为突发性咳嗽、发作性咳嗽、长期慢性咳嗽、夜间咳嗽。根据其音色分为咳嗽声音嘶哑、金属音样咳嗽、鸡鸣样咳嗽、咳嗽声音低微等【2】。
4.2 耳部与咳嗽有关的神经解剖【3】
4.2.1 外耳道、鼓膜
外耳道、鼓膜的前半部的感觉是由下颌神经的耳颞支支配，下颌神经是第Ⅴ对脑神经即三叉神经的第三支，属躯体感觉。外耳道及鼓膜的后半部的感觉是由第Ⅹ对脑神经即迷走神经的耳支所支配，亦为躯体感觉。
4.2.2 鼓室、咽鼓管
鼓室及咽鼓管的感觉是由鼓室神经丛支配，而鼓室神经丛是由第Ⅸ对脑神经即舌咽神经的鼓室支、颈内动脉交感神经丛的颈鼓支及面神经的鼓室交通支组成。
4.3 咳嗽反射
咳嗽是常见的重要的防御性反射，它的感受器存在于咽、喉、气管、支气管、肺及胸膜的粘膜或浆膜上皮，当这些部位受到机械性、化学性、炎症性剌激时，神经未稍的感受器产生传入冲动，经迷走神经传至延髓的咳嗽中枢【4】。皮肤，鼻、咽鼓管、鼓室粘膜的神经未稍感受器经三叉神经、舌咽神经将冲动传至延髓的咳嗽中枢【2】。中枢受到剌激产生传出冲动，经喉上神经、喉返神经、膈神经及脊神经，将冲动传至咽肌、声门、气管、膈肌及其它呼吸肌，引起咳嗽。咳嗽常常意味着外耳道、中耳、咽鼓管、上下呼吸道、肺、胸膜病变的存在，咳嗽反射的传导神经和神经中枢的病变也可以引起咳嗽。
4.4.1 由表1可以看出，86例耳因性咳嗽患者首诊于内科41例，首诊误诊39例，误诊率95.12%；首诊于儿科15例，首诊误诊13例，误诊率86.67%；首诊于妇科4例，首诊误诊3例，误诊率75%；首诊于外科1例，误诊1例，误诊率100%；首诊于耳鼻喉科25例，首诊误诊7例，误诊率28%。各科首诊误诊人数合计63人，平均首诊误诊率73.26%。耳因性咳嗽的病在耳部，病因隐匿，部位独特，各科的诊断与治疗相对于其他科室有其特殊性，更重要的是非耳鼻喉科医师、患者很少将咳嗽与耳病联系，在一系列检查之后，根据伴随症状诊断为心理性咳嗽、慢性咽炎、咽神经官能症、更年期综合症，成为误诊的主要原因。
4.4.2 由表2可以看出，耳因性咳嗽的病因为耳部的四种病：外耳道异物、外耳道湿疹、慢性外耳道炎、慢性中耳炎。临床观察不是所有的耳部炎症、异物都引起咳嗽，因此常常被忽视，再加之鼻、咽、气管的炎症性症状非常普遍，常常成为耳因性咳嗽的伴随症状，成为误诊的另一个原因。耳因性咳嗽临床特点为突发性或阵发性干咳，常常伴有耳部的刺激性症状，即使耳鼻喉科医师，有些患者需要治疗性诊断才能确诊。
4.4.3 由耳的神经解剖及咳嗽反射可以看出，咳嗽的病变可以存在于多个器官、系统，虽然上、下呼吸道的急慢性炎症、胃食管返流性咳嗽是临床咳嗽的主要病因，但临床发现一些咳嗽的病因非常隐匿，程锦元，邓伟吾曾报道颈动脉炎引起干咳、阵咳【5】，李宝林用奥亭止咳露治疗药物诱导性咳嗽50例【6】。因此，对以咳嗽为主诉患者首诊科室一定要全面地询问病史，仔细了解咳嗽的伴随症状，拟定合理的体格检查及特殊检查，多科联系，才能正确诊断，合理治疗，减少临床误诊、误治。
参考文献：
[1]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）[J].全科医学临床与教育，2009，7（5）：453
[2]万学红，卢雪峰.诊断学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013：16—17
[3]柏树令，应大君.系统解剖学 [M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013：364，369，371
[4]朱大年，王庭槐.生理学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013：184—185
[5]程锦元，邓伟吾.干咳、阵咳与颈动脉炎（附244例）[J].新医学，1988，19（1）：18
[6]李宝林.奥亭止咳露治疗血管紧张素转换酶抑制剂类药物诱导性咳嗽 50 例疗效观察[J].中国煤炭工业医学杂志，2006，9（6）：609
作者简介：
聂苏华，男，（1961--），山西省永济市人，1988年7月华北煤炭医学院、医疗系本科毕业，学士学位，现在太原理工大学医院就职，五官科主任，副主任医师，主要从事口腔及耳鼻喉科疾病的治疗、预防工作。；邮编：030024；通迅地址：山西省太原市迎泽西大街79号，太原理工大学医院、北区。
论文作者:聂苏华
论文发表刊物:《航空军医》2015年7期
论文发表时间:2015/10/16
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