王伟1 魏瑞芳2
（1山东省潍坊市临朐县东城街道卫生院 山东潍坊 262600）
（2山东省潍坊市临朐县海浮山医院 山东潍坊 262600）
【摘要】目的：探讨老年心血管病患者的降糖治疗措施。方法：通过对多位老年患者病历资料的研读，结合患者的病征观察和临床实践，制定出系统的诊疗方案。结论：老年心血管病患者的降糖治疗应该根据患者的个体状况和临床病症特点采取针对性的药物治疗措施，必须严格遵守用药规则确保用药安全。
【关键词】老年；血管病；降糖治疗
【中图分类号】R592 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）01-0095-01
糖尿病治疗强调饮食、运动、药物与监测相结合的综合治疗，伴有老年心血管疾病的糖尿病患者降糖治疗原则类同。老龄及基础的心血管疾病与降糖药物及血糖控制水平间存在相互影响，从而确定个体化的治疗方案。下面将老年心血管病患者的降糖治疗分析汇报如下。
1.生活方式(饮食运动)干预
生活方式干预对老年患者十分重要，肥胖老年糖尿病患者适度的饮食运动控制，使体重下降约5％，可带来明显的心脑血管获益。但要注意老年患者饮食控制过度将存在营养不良的风险，应在医护人员的指导下进行生活干预。低血糖及低血糖所诱发的心脑血管事件危害甚大，老年心血管患者应注意运动相关的低血糖，强调在餐后60～120min运动，并适当加餐。
2.药物治疗
2.1 二甲双胍
双胍类药物可通过减少肝葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖，可以使HbAlC下降l％～2％，并可降低体重，改善同时存在的其他致动脉粥样硬化的代谢异常(降低血压、改善血脂紊乱、减轻(起码维持)体重、减轻氧化应激及脂质过氧化等)。UKPDS研究显示，二甲双胍可减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡(心肌梗死的风险下降39％)。因而对于合并心血管疾病的老年患者特别是肥胖患者，二甲双胍同样为首选治疗。二甲双胍的治疗优势还表现在低血糖风险低，此外可能降低糖尿病患者一些恶性肿瘤包括结肠癌、前列腺癌、乳腺癌等的高发病风险。
2.2 磺脲类药物
磺脲类是使用历史最长的口服降糖药物，在50多年内，先后有第l、2、3代磺脲类用于临床。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆磺脲类药物属于胰岛素促泌药，通过与胰岛B细胞上的磺脲类受体(SUR l)结合关闭ATP敏感性钾通道，使钙通道开放来刺激胰岛素分泌，增加体内的胰岛素水平而降低血糖。临床试验显示，磺脲类药物可以使HbAlC降低l％～2％，是目前多数组织推荐的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药之一。目前在我国上市的主要为第2代磺脲类药物有格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮和新一代磺脲类药物格列本脲。
2.3 格列奈类药物
格列奈类也通过抑制胰腺B细胞膜上ATP敏感钾通道(Kir6．2/SUR l)发挥促胰岛素分泌的作用。格列奈类(瑞格列奈、那格列奈和米格列奈)与磺脲类结合位点不同，具有快速结合、快速解离的特点，主要刺激胰岛素的早期分泌而降低餐后血糖，降低 HbAlc 0.5％～0.8％。格列奈类主要降低餐后血糖，餐后血糖波动是心血管疾病的独立危险因素，对于餐后血糖增高为主患者可单独或联合使用[1]。
2.4 噻唑烷二酮类药物
主要通过激活核受体PPAR-γ，增加靶细胞(主要是脂肪细胞)对胰岛素的敏感性而降低血糖，目前主要有马来酸罗格列酮和盐酸吡格列酮。TZDs可以使HbAlc下降1.0％～1.5％，同时对血压、脂代谢紊乱及炎症反应有一定的改善作用。
体重增加和水肿是TZDs的常见不良反应，与胰岛素联合使用时表现更加明显。两种TZDs均使心力衰竭风险增加。心力衰竭(NYHAⅡ级以上)的患者应禁用本类药物。对于老年心血管病患者，该类药物使用应十分谨慎，在治疗中应严密检测相关症状和体征，且罗格列酮不应与胰岛素合用。
2.5 α-糖苷酶抑制药(阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇)
通过抑制糖类的吸收而降低餐后血糖。适用于以糖类为主要食物和餐后血糖升高的患者，可使HbAlC下降0.5％～0.8％，不增加体重，单独服用不产生药物相关低血糖反应，是餐后血糖增高的老年心血管病患者的安全选择。α-糖苷酶抑制药的常见不良反应为腹胀、排气等胃肠道反应。α-糖苷酶抑制药减少餐后血糖波动，有心血管保护作用，STOP-NIDDM研究表明，阿卡波糖可使心血管事件的发生风险下降49％[2]。
2.6 胰岛素
胰岛素包括动物胰岛素、人胰岛素及胰岛素类似物，从作用时间上分为短效或速效胰岛素(餐时胰岛素)、中长效胰岛素(基础胰岛素)及两者按一定比例配制的预混胰岛素。
对于口服药物治疗血糖控制不佳或不能耐受口服药物治疗的老年糖尿病患者，使用胰岛素补充或替代治疗十分必要。但老年患者可能同时存在的其他临床情况，例如，神经病变、视力异常、认知障碍等，严重影响胰岛素的安全使用。使用胰岛素治疗发生低血糖的风险也高于口服药物。建议老年心血管疾病患者应当选择更加模拟生理胰岛素作用、低血糖风险更小的胰岛素长效或速效类药物治疗。
2.7 新型降糖药物
胰高糖素样多肽l(GLP-1)由肠道分泌，以葡萄糖浓度依赖的方式改善胰岛功能、增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌、同时增加饱腹感。GLP-1在体内由二肽基肽酶-4(DPP-4)很快灭活。DPP-4抑制药通过抑制DPP-4而减少GLP-1失活，增加GLP-1在体内的水平。GLP-1受体激动药通过激动GLP-1受体而发挥作用。DPP-4抑制药及GLP-1受体激动药不增加甚至降低体重，不增加低血糖风险，能改善心血管疾病的其他危险因素(血压、血脂异常)。该类药物的不良反应主要是胃肠道反应，有胰腺炎的患者慎用。老年心血管患者使用该类药物的经验不足。
【参考文献】
[1]刘玉华,李萌.老年人常见心血管病的诊疗概述.中国医药指南,2013(16):103-104.
[2]晏国锋.老年冠心病患者心血管病危险因素与干预现状.中国医疗前沿,2013(19):26-26,86.
论文作者:王伟1,魏瑞芳2
论文发表刊物:《心理医生》2016年1期
论文发表时间:2016/7/26
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