冯静 由宏莉 李越胜*
辽宁省沈阳市红十字会医院 110013
【摘要】气管切开术后病人的护理，呼吸道护理最为重要。包括气管切口的护理、术后并发症观察等多个方面，
【关键词】气管切开术；呼吸道护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A
气管切开术是一种紧急情况下建立人工气道的急救手术，最初只用于解除喉梗阻引起的呼吸困难。随着对呼吸道病理、生理的深入了解，气管切开术已成为治疗某些疾病的重要辅助手段[1]，但由于人工气道的建立，使外界空气直接刺激气管内粘膜，破坏了气管的正常生理状态，引起分泌物增多，易发生肺部感染。所以呼吸道护理至关重要。
呼吸道的护理包括气道湿化、吸痰等多个环节。
1气管湿化
肺部感染率随着气管湿化程度的降低而升高，气管切开患者必须强调充分的湿化，防止并发症的发生。气管湿化有利于痰液稀释及排出，减少或避免痰痂的形成，保持呼吸道道畅，改善通气功能[2]。
1.1雾化吸入
临床上根据病情采用不同药物进行超声雾化吸入，一般用庆大霉素4万u，α－糜蛋白酶4000 U加人生理盐水20ml内．每4~6小时1次，每次15至2O分钟，采用小雾量，短时间的间断雾化法，管口气雾温度32~35度，喷雾法的雾滴在压力作用下均匀进入气管肺组织，降低药物对支气管粘膜刺激，从而增加局部预防感染的目的。雾化吸入湿化气道，湿化液可随吸气进入终末支气管及肺泡，可预防和消除由于昏迷、咳嗽反射减弱造成痰液附着管壁形成痰痂，对于支气管痉挛的病人也最好选用雾化吸入，避免水滴刺激加重病情[1]。
1.2气管内滴药
肺部感染率随气道湿化程度的降低而增高，0．45％氯化钠注射液250mL+庆大霉素8万IU+地塞米松5mg+α－糜蛋白酶2 000IU，配置成稀释液，用微量的注射泵持续气管内滴注，如痰液少且稀滴注速度为4~8毫升／h，如为脓痰速度调为8—15毫升／h每天约200～300毫升。同时配合雾化吸入，湿化液通过潮湿纱布在进入气道，可增加湿化效果。，湿化液的温度以32～35℃ 为宜。管套口前覆盖1层或2层无菌湿纱布，对吸入空气起到湿润及过滤作用。
现在研究表明湿化液选用庆大霉素对气道粘膜纤毛会造成不同程度的损伤，易造成痰液潴留堵塞气道，甚至导致气道粘膜出血。常规气道湿化液中庆大霉素剂量较小，不足以起到杀菌作用，甚至可引起细菌耐药。而且，庆大霉素对脑神经及肾功能有毒性作用。生理盐水进入支气管内水分蒸发成高渗溶液，引起支气管水肿，氯化钠沉积在气管壁上影响纤毛运动，痰液脱水变稠不易咳出，甚至形成痰痂。糜蛋白酶具有化痰作用，但性质不稳定水溶液很快失效。临床上可使用0.45%氯化钠250ml+沐舒坦60mg持续气道湿化效果明显。沐舒坦具有抗炎抗氧化作用，持续气道湿化能将药物作用于气道，可减少气道粘液分泌，促进排痰作用，改善呼吸功能。
1.3湿化纱布的覆盖用一次性注射器抽取无菌蒸馏水，均匀洒在覆盖于气管外口的湿化纱布上，定时更换。
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2吸痰护理
吸痰是保持呼吸道通畅的重要措施。
2.1吸痰时机：当呼吸道压力升高、患者呼吸时对呼吸机有抵抗、咳嗽、肺部听诊有啰音、血氧饱和度降低时可立即吸痰 。但不宜过于频繁， 频繁吸痰会增加导管对气管的损伤，并可刺激气道产生分泌物，增加细菌侵入呼吸道的机会。
2.2吸痰的方法:吸痰前鼓励患者咳嗽，吸氧30 s以上，根据患者咳嗽反射强弱及排痰能力确定吸痰管进入的深度，做到既吸干净又减少刺激，避免损伤气管黏膜。同时应监测血氧饱和度及心律变化，防止心率减慢、骤停。吸痰后加大吸氧浓度数分钟。
选用软质、圆头、外径不超过气管套管内径1／2的硅胶管，吸痰前用生理盐水试吸并冲洗吸痰管，吸痰时将吸痰管缓缓插入气管内，由浅人深，插入气管时不作吸引，待吸痰管达一定深度向上提取时，方可吸引，边退边吸，旋转退出，每次吸痰时间不超过15 s。吸痰动作要轻柔，不可反复上下提插，一般吸引负压限于10．64—15．96 kPa，婴儿吸引负压控制在7．98—10．64 kPa，并避免深部大负压吸引 。吸痰时注意无菌操作，一根吸痰管只用一次，并且口鼻和气管切开处分开两根吸痰管，吸痰要遵循先气道后口腔的原则。
动作要轻柔迅速，严格遵守无菌操作，密切观察患者及心电监护，一旦出现心律失常或呼吸窘迫，立即停止吸痰，予吸入纯氧。部分病人由于气道粘膜受插管及负压吸引刺激产生剧烈咳嗽、呛咳、憋气、小气道痉挛等，采用小剂量利多卡因行呼吸道粘膜表面麻醉，减轻刺激症状，同时利多卡因具有防治心律失常的作用。若痰液较多时可先抽吸气管内套管口及周围痰液，更换吸痰管后再吸气道内痰液，避免吸痰时人为将气道口痰液推向支气管及肺内引起肺部感染。对于深部痰痂和与气道壁附着牢固的痰痂以及有明显肺部感染病社，肺不张患者，采用纤维支气管镜开放式吸痰，可有效清除较多粘稠的分泌物，明显提高动脉血氧分压，降低二氧化碳分压。
3人工鼻人工鼻具有较好的防止呼吸道水、热丢失，使气道获得有效、适当的湿度温度，气道内温度基本保持在29-30℃、绝对湿度保持29-32mg/L的较高范围，与传统湿化方法比较人工鼻有明显优势。但由于人工鼻不能提供额外的热和水分对于脱水低温或肺部疾病引起的分泌物潴留者不宜使用。此外，当人工鼻阻塞时，会引起气道压力上升，导致肺的顺应性减低和气道抵抗的上升。因此，在应用人工鼻中应加强气道管理与监测。
4注意气切护理的其他方面:如口腔护理/切口护理/并发症护理等多个方面.
综上所述，气管切开术后的气道护理至关重要。首先要注意气道湿化,选择合适的药物配制湿化液并按时滴入气道,其次要把握好吸痰的时机和方法,同时要注意保持环境的湿度和温度，再针对性地对病人进行切口护理、套管护理、口腔护理、饮食护理、拔管护理等多方面，才能有利于病人早日拔管，减少并发症，同时也提高了病人的生命质量。
参考文献
[1]都菁，李峰，郭淑丽.人工气道湿化方法的护理研究进展[J].现代护理， 2006，（2）：120
[2]武淑萍，陈京立．输液泵控制气道湿化对减少人工气道并发病的作用[J]．中华护理杂志，2003，38(3)：193—195
论文作者:冯静 由宏莉 李越胜*
论文发表刊物:《中国耳鼻咽喉头颈外科》2015年8月第8期供稿
论文发表时间:2015/9/11
标签：气道论文; 气管论文; 呼吸道论文; 肺部论文; 庆大霉素论文; 粘膜论文; 支气管论文; 《中国耳鼻咽喉头颈外科》2015年8月第8期供稿论文;