（郴州市第一人民医院 湖南郴州 423000）
摘要：目的 探讨彩色多普勒（CDFI）超声诊断移植肾肾动脉重度狭窄的价值。方法 回顾性分析经数字减影血管造影（DSA）确诊的8例移植肾动脉重度狭窄及12例中度狭窄患者彩色多普勒各项指标，包括肾动脉峰值流速（PSV）、峰值流速后比（肾主动脉PSV／叶间动脉 PSV）、峰值流速前比（肾动脉主干PSV/所吻合髂动脉PSV）和叶间动脉阻力指数（RI）及叶间动脉加速时间（AT）。结果 16例狭窄部位发生在吻合口处，4 例发生在肾动脉主干；狭窄处PSV，峰值流速后比、峰值流速前比及叶间动脉AT 均出现明显异常。结论 彩色多普勒超声血流参数能准确评价移植肾肾动脉重度狭窄，具有较好的临床应用价值。
关键词：彩色多普勒超声；移植肾；移植肾动脉重度狭窄；
[Abstract] objective：to investigate the value of color doppler（CDFI）ultrasonography in diagnosing renal renal artery stenosis. Methods：a retrospective analysis by digital subtraction angiography（DSA）diagnosis of 8 cases of transplant renal artery patients with severe stenosis and 12 cases were moderate stenosis color doppler indicators，including renal artery peak flow velocity（PSV），than after peak flow velocity（renal artery between aortic PSV/leaf PSV）than before，peak flow velocity（anastomosis iliac artery，renal artery trunk PSV/PSV）and artery resistance index（RI）between leaf and leaf artery between acceleration time（AT）. Results：16 cases of stenosis occurred in anastomosis and 4 cases occurred in the renal artery. There were significant abnormalities in the PSV，peak velocity ratio，peak velocity ratio，and interleaf arteries AT peak velocity. Conclusion：the color doppler ultrasonography can accurately evaluate the renal renal artery stenosis and have good clinical value.
[Keywords] color doppler ultrasound；Graft；Renal arterial stenosis；
移植肾肾动脉狭窄（transplant renal artery stenosis，TRAS）是肾移植术后的常见并发症之一，往往给术后患者的身体机能的正常恢复造成了不利影响，该病症又可根据狭窄程度分为轻度（0 -49%），中度（50-79%），重度（80 -99%），闭塞（100%）。重度狭窄是指移植肾肾动脉内径减少≥80%，病情发展到此阶段，患者一般都伴有不同程度的肾功能损害和药物难以控制的高血压，因此，如何及时有效的对病症进行诊断，进而采取针对性措施对病情进行控制并及时治疗在临床上显得非常重要。通常，移植肾动脉有两种吻合方式（端-端和端-侧吻合），且移植肾动脉往往很难形成侧支动脉，彩色多普勒通过血流动力学各参数评价其狭窄程度也相对准确。DSA尽管还被认为是诊断血管狭窄程度的“金”标准，但一般来说，该项医疗技术措施存在的风险较大，可能诱发患者的一系列并发症，因此临床医生都担心动脉造影所造成的副作用，不到紧急情况，一般都不会对患者行动脉造影检查，因此彩色多普勒超声在评估移植肾动脉重度狭窄中具有重要临床意义。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取我院于2012年6月至2016年12月实施同种异体肾移植术肾动脉狭窄病例作为试验研究对象，对个体的病例进行回顾性分析，排除妊娠期妇女、精神病等特殊群体患者，筛选出符合试验要求的20例，纳入试验研究序列，年龄18岁-55岁，平均年龄35岁，DSA发现8例移植肾动脉重度狭窄，12例移植肾动脉中度狭窄，DSA术前均已行彩超评估移植肾动脉血流情况。
1.2 仪器与方法
本次试验研究所采用的仪器为德国Siemens公司 Acuson S2000彩色多普勒超声诊断仪，4C1及9L3探头，是当前较为先进的超声诊断仪器，完全满足本次试验的要求。方法 应用二维超声测量移植肾各径线大小，实质及皮质厚度，观察移植肾形态、结构、内部回声、皮髓质界限及移植肾周情况并记录，应用彩色多普勒观察移植内血流信号分布及充盈情况，应用脉冲多普勒超声观察移植肾主干及肾内各级动脉频谱形态，并测定各级血管峰值流速、阻力指数及加速时间，测量吻合口近心端1-2cm处髂血管血流峰速，并计算峰值流速后比（狭窄处肾动脉PSV／叶间动脉 PSV）、峰值流速前比（狭窄处肾动脉PSV/所吻合髂动脉PSV），用以分析、判断移植肾动脉狭窄程度。测量各级血管血流峰速均严格校正角度，声束与血流方向之间的夹角≤ 60°，取样门置于动脉管腔中央，取样门尽量缩小；叶间动脉测量一律用9L3血管探头测量。
2 结果
本组20例移植肾动脉中度及重度狭窄患者中，彩色多普勒显示如下表现，16例患者于移植肾动脉与髂动脉吻合口处可见五彩镶嵌血流信号，获高速动脉频谱，其余4例狭窄位于肾动脉主干。12例中度狭窄患者PSV135cm/s-258cm/s，小叶间动脉加速时间0.05-0.10s，小叶间动脉阻力指数波动在0. 5-0. 75，峰值流速前比2.5-5.6，峰值流速后比6.5-15.2。8例重度狭窄患者PSV180cm/s-488cm/s，小叶间动脉加速时间0.06-0.13s，小叶间动脉阻力指数波动在0. 45-0. 65，峰值流速前比5.3-9.8，峰值流速后比13.2-40.3。
3讨论
发病率为1.6％～２３％。ＴＲＡＳ可引起药物难以控制的高血压和（或）肾功能损害，故早期诊断及治疗具有重要意义。移植肾动脉狭窄是移植肾术后最常见的血管并发症，其发病率高达1.6％～23％，也是术后威胁患者正常康复的主要病症，给临床治疗带来了巨大挑战，及时有效的对该病症进行诊断以确保患者尽早能够得到科学治疗显得至关重要；但轻度狭窄（狭窄率0-49%）往往无明显临床意义，使常规的诊疗方法难以确诊，Kliewer 提出仅当狭窄大于75%时才有显著意义。本研究所指重度狭窄是指DSA示内径减少80%。DSA尽管还被认为是诊断血管狭窄程度的“金”标准，但由于有创、费用昂贵、可重复性差且潜在肾毒性使之很难作为常规检查，特别是移植肾患者临床使用更为谨慎。而超声检查对移植肾特别适用。首先移植肾位置表浅，超声显示分辨率高；其次移植肾且随患者呼吸移动度较小，彩色多普勒超声能很好显示移植肾内血流发布情况，能准确测量出各级血管各参数，其参数情况能有效反映移植肾内血供情况，狭窄程度的判断与临床肾功能情况一致性较好；其三，超声检查方便、廉价，可重复性强，甚至有些重症患者可床旁检查。
本研究选取肾移植术后肾动脉中-重度狭窄病例进行研究，旨在通过回顾性分析经DSA已确诊的移植肾动脉重度狭窄患者彩色多普勒血流参数变化，以评估彩色多普勒超声在准确诊断移植肾肾动脉重度狭窄的价值，以指导临床早期干预、处理以免造成不可逆性肾功能损害。
理论上移植肾动脉PSV是诊断狭窄程度最敏感的指标，但影响PSV的因素较多，如高血压引起的血流高动力改变，心功能降低引起的血流低动力改变都会对肾动脉峰值流速产生较大影响。AT是评价肾动脉狭窄下游血流最为有用的CDFI指标之一，但心血管疾患如肥厚型心肌病、动脉导管未闭、大动-静脉瘘、高动力循环状态和主动脉瓣反流均可对它产生明显影响[1]。RI是诊断移植肾动脉狭窄最差CDFI指标，Morais等人[2]的相关研究结果也证明了该种情况。移植肾动脉峰值流速前比及峰值流速后比是对运用PSV及AT诊断肾动脉狭窄的有效补充，能有效消除心源性等因素对诊断的影响，在端-端吻合这种手术方式中PSV之比不受上下游动脉狭窄等因素影响，能更好评价肾动脉狭窄程度。
对本次试验研究的20例病例进行回顾分析，梳理其临床诊疗的各项指标，研究结果显示，8例重度狭窄患者峰值流速后比为13.2-40.3，峰值流速前比5.3-9.8，以峰值流速后比大于13，峰值流速前比大于5诊断移植肾动脉重度狭窄具有较高的可靠性，与李建初[3]等人研究结果一致性较好。本次试验研究也存在诸多不足之处，其中最为显著的不足就是本次所选的试验研究样本个体偏少，将对研究的科学、客观性造成影响，主要原因有：绝大多数患者难以支付起昂贵的医疗费用；部分轻度移植肾动脉狭窄患者无临床症状；由于本次试验研究的病例数相对较少，因此在论证方面尚缺乏说服力，有一定的局限性，试验研究的科学性、严谨性有待进一步提升，在以后的研究中需扩大样本容量作进一步深入研究，与此同时，还需加派试验研究人员对肾移植术后患者的体征及病症发展变化情况做动态统计分析，并进行长期规律性的随访，明确每个诊断指标的优缺点并将多指标联合应用，以进一步提高ＴＲＡＳ的诊断水平，尽管如此也丝毫不能消弱本次研究的重要意义。
综上所述，采用彩色多普勒超声血流参数指标既能对ＴＲＡＳ作出可靠的诊断，又可评价介入术的疗效；与其他影像方法比较，该技术具有无创、可重复性的优点，并有助于了解移植肾动脉狭窄程度、位置，可作为ＴＲＡＳ筛选诊断与鉴别诊断的首选检查方法。
参考文献
[1]Kallman CE，Gosink BB，Gardner DJ. Carotid duplex sonography：bisferious pulse contour in patients with aortic valvular disease. Am JRoentgenol，1991，157：403-407.
[2]Morais RH，Muglia VF，Mamere AE，et al. Duplex Dopplersonography of transplant renal artery stenosis. J Clin Ultrasound，2003，31：135-141.
[3]李建初，姜玉新，纪志刚，等．彩色多普勒血流显像诊断移植肾动脉重度狭窄 ［J］．中华超声影像学杂志，2004，13（4）：273－277．
论文作者:李雪金,石伟元
论文发表刊物:《航空军医》2017年27期
论文发表时间:2018/2/1
标签：狭窄论文; 多普勒论文; 流速论文; 峰值论文; 肾动脉论文; 动脉论文; 超声论文; 《航空军医》2017年27期论文;