新形势下医院财务精细化管理的探析
◎郑洁
近年来，随着医改新政策不断深入，药品加成、耗材加成，逐步退出历史舞台，"以药养医""以械养医"已成为过去，医院将面临着外部政策环境变化的巨大调整，医院管理必须顺应时代改革的步伐，不仅要维护医院的社会性、公益性，调动职工的积极性，更要保障医院的可持续性发展。医院财务走精细化管理之路势在必行，提高经济效益，防范财务风险，借助精细化预算管理、精细化成本核算、精细化绩效考核管理等手段，循序渐进，逐步完善，实现医院降本增效的长远目标。
一、精细化预算管理
财务预算有着指引导航的作用，统驭全局，规范收支，对于日常决策与未来的发展都起着至关重要的作用。全面预算精细化管理是由预算编制、审批、执行、调整、控制、分析等环节组成的管理过程。有效的组织、协调部门间的各种经济活动，以实现医院的目标与规划。
目前预算最大的问题是"重编制、轻控制"，财务人员耗费了大量的精力编制的预算，在实际执行过程中未能有效发挥预算控制作用。
首先，精细化预算管理预算目标的设定要做到全员参与，归口管理，让临床全面参与到预算指标的制定中去，有利于预算指标制定的科学化、合理化，更有利于预算指标执行的顺利化。其次，预算工作应加强支出范围及支出进度控制。细化工作指标，明确考量标准，定期通报各科室预算进度与执行情况，监督科室部门按照工作计划和进度执行预算，做到事中的监督和提醒作用。再次，做好动态化预算管理，对于日常费用类支出科目的报销，在审核报销同时进行预算余额的约束，若实施过程中发现超预算时应按设定完善的审批流程进行管理。最后，完善过程分析和事后反馈，在预算执行时应做好跟踪分析，对于超预算项目，预算部门应会同预算科室找到超出因素，并及时找到相应对策。年度预算分析中形成的执行情况、执行效率等相关信息，及时反馈给相关科室，并指导科室改进下一年度的预算编制，提高精细化管理的力度，为今后的工作提供有效的改进策略。充分执行预算的"事前控制""事中监督""事后分析"的有效手段。有效的根据医院发展重点，合理配置资金支出。
二、精细化的成本管理
精细化的预算管理离不开精细化的成本管理工作的实施，高效、科学的成本管控是提高医院财务控制力度与精细化水平的重要措施。
任何制度的建立都必须依靠考评对其实施效果进行评价，考评是精细化预算管理与成本管理实施效果的重要保障和必要环节。
1.激励指标综合化：从过去的项目、收入指标转变为综合考虑岗位工作量、出院人次、服务质量、技术能力、医德医风和患者满意度等指标的考核。
信用管理部门可以从事前、事中、事后三个阶段对客户信用信息实时监控，预防应收账款过大造成的营运资金短缺、账龄过长、坏账率增多等风险问题。
第二，从聆听上对色彩进行感知。教师在授课过程中，可以引导学生聆听如《斗牛曲》等带有色彩的音乐，让学生在聆听音乐过程中，跟随着音乐感受其中的色彩。在此过程中学生能够跟着音乐感受到旋律的变化，并从中感受到不同的色彩变化，能够使其在享受色彩魅力的同时，获得更多的快乐体验。
1.成本管理与医院医疗服务项目相结合将间接成本根据产生愿意尽可能准确的分配在相应的项目中，可以追溯到哪些行为引发了成本，通过对医院医疗服务项目的实际成本及成本的构成状况，分析不同科室相同的医疗项目的差异，建立成本运营模式。将成本计算深入到作业的步骤中去，对所有活动追踪动态反应。通过细分成本消耗现状，认识成本变动规律，可以为资源决策、项目定价及组合决策提供有效的信息帮助。
3.成本管理与资源采购相结合，严控成本进入关，做好成本可行性论证工作及成本效益分析，完善设备材料的引进流程，既要防止片面追求降低成本而忽视科技投入的短期行为，更要防止一味追新盲目扩张，忽略成本控制造成大量浪费。尽可能做到"当用不省，当省不用"。
四是交易产品减少。各区域碳市场的交易产品基本为配额现货和中国自愿减排核证量（CCER）现货，仅湖北和上海碳市场自2016年上线了配额远期合约。但在2017履约年，湖北碳市场下线了配额远期合约。尽管上海碳市场保留了配额远期合约，但由于配额现货市场不景气以及区域碳市场预期不明等原因，整个2017履约年度仅有一笔远期合约交易。
三、精细化的绩效考核
在新医改的要求下，医院逐步采用四类三级分摊汇总的全成本核算模式，从过去以奖金分配为目的科室单纯的成本核算，转变为内部经济管理的主动控制。不仅反映各类科室成本，而且可以多维度多路径体现项目成本，病种成本，诊次成本，床日成本等。精细化成本核算建立在全成本核算模式上，通过对科室成本结构的分析寻找成本控制点，进一步挖掘各项支出费用中出现的成本管理问题，找到成本控制方向，指导科室改善经营状况；注重运行成本的有效控制监管，鼓励科室通过增加工作量缩短平均住院天数等方式提高运行效率降低运行成本，注重过程控制向细节要效益。
精细化绩效考核必须围绕医改新政，围绕本医院发展战略目标，结合外部绩效考核指标，及医院实际情况，采取梯度，重点激励"增量、提质、增效"，突出引导与管理导向，向规范化、科学化、精细化的管理要效益。
4.成本管理与医保控费相结合，在尊重医疗费用自然增长规律的同时抑制不合理增长。病人医疗费用是由多种类型收入构成，"大处方""高耗材"，"过度医疗"的做法，不但会增加病人负担，而且增加了科室无效收入。改变收入结构，增加体现医护人员价值的有效收入比例。精细化成本控制是顺应医疗改革的必要办法，从重点成本管理、使用环节管理等方面入手，努力控制和降低药品、材料成本，标准化医疗行为，结合医保管控，寻求科室增收及稳定病人医药费用的平衡点。
2.成本管理与标准化临床路径结合，准确核算出真实病种成本，与历史数据或同行数据比较，即时发现医疗服务流程中的问题，细化管理病种费用，发现哪个环节上的成本出现异常，及时改进就医流程，改善病人的就医体验。
在大数据时代, 谁掌握了数据，谁就站到了大数据研究的战略制高点，因此，对数据资源的争夺是大数据研究的必然阶段。然而，拥有数据这一重要的战略资源是不够的,保证使用者拿到大数据资源，并能够对其进行有效的分析研究、挖掘使用，才能充分发挥其战略资源的作用。因此，数据资源的整合、开放、共享是实施好大数据发展战略中极为重要的一个环节。这些也同样面临着来自技术、基础设施、政策和法律、数据人才等各方面的挑战。
2.积极引导收入结构调整：增加劳务性收入向核心技术性收入的倾斜，"药占比""材料比"、"收入结构优化考核"等指标管理。
3.刺激医疗服务能力的提升：通过难度系数，风险系数的调整提升医疗服务水平及能力，鼓励开展新技术，新方法。
4.对预算及成本管控指标执行情况的监督管理：考核各科室预算执行情况及成本管控情况，将科室成本消耗、预算执行与工作人员利益直接挂钩，牢固树立每个人增收节支的意识。
5.监督不规范行为：对于不规范收费、诱导消费和过度诊疗等行为严加考核力度。
通过对考核指标的调整，促进科室自我管理，自我约束。从而使精细化预算管理和精细化成本管理发挥最大的作用。
精细化财务管理是医院现代化管理的发展趋势也是客观需要，逐步实现成本、预算、绩效考核的有机融合，通过三位一体的全过程管理模式，不断提升财务管理效能，促进可持续发展。培养财务人员精细化管理意识，增加精细化管理手段，强化精细化管控力度，在激励的市场竞争背景下，在全面实行医疗改革的浪潮里，在根本解决人们群众看病难，看病贵的问题上，取得社会效益和经济效益的双融合，走优质、高效、低耗可持续发展之路。
我州每年会有大量农村初中毕业生直接进入劳动力市场，既降低了劳动者素质，又影响了经济发展质量。据调查，我州近几年专业技能人才缺口上万人，而职业教育输送的人才数量远不能满足经济社会发展需要。因此，高素质技能型人才短缺依然是产业发展的瓶颈。
（作者单位：南京市第三医院（南医大二附院））
标签：绩效考核管理论文; 精细化管理论文; 精细化预算管理论文; 可持续性发展论文; 医院财务论文; 医改新政论文; 以药养医论文; 药品加成论文; 南京市第三医院论文;