养老护理政策的目标，本文主要内容关键词为：目标论文,政策论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、“全民皆护理”：一种新的社会理念 我们即将进入“全民皆护理”这样一个前所未有的时代。 人生百年，已经不再是神话传说，它正在一步步走进我们现实的生活。据中国老年学学会等第二次公布百岁老人调查结果显示，截至2010年8月1日，中国健在百岁老人已达43708人，比2009年净增加了3316人，而在2013年7月1日显示的最新数字来看，全国31个省区市健在的百岁老人达到54166人，也是我国百岁老人数量首次突破5万人大关，其中最长寿者年龄达127岁。 其实，1963年日本首次对全国百岁老人进行调查，当时百岁老人仅有1300余人，但此后，呈年年增加趋势。根据厚生省最新统计数据，2012年日本百岁老人已经突破51376人。特别是仅在最近的3年之间，就增加了10000人。今后，百岁老人的增加将会贯穿21世纪人口发展的全过程。 我们如果把镜头转向20世纪上半叶的话，可以看到当时世界人口的平均寿命在40岁左右，而日本人口的平均寿命还不足40岁。明治时期的著名诗人石川啄木，曾有一首描写母子相互怜爱的诗句，我把它翻译如下： 母子戏嬉子背母 老母身轻似未负 举腿三步双膝软 儿忧母衰伏案哭 但是通过这首诗句我们可以窥见在人生40年的时代，活到40岁已经算高寿了，母子之间的年龄相差很近，所以就会出现年幼的孩儿照顾老衰父母的场面。这首脍炙人口的诗，描述了还未成年的儿子照顾衰老的母亲，终因年小体弱，力不负重，相互怜爱的动人情景。诗人意在刻画母子情深，并未预测到百年后，我们会走向人生百年的时代。而现在，石川啄木描写的幼儿背老母的画面在现实生活中已经不复存在。代之而来的是另外一副场景，这就是“老老照顾”。 1997年，我曾在撰写的《日本老人福利制度》(上海远东出版社)一书中，对石川啄木的诗句作了如下的改写，以描述日本老龄社会中面临的老老照顾的社会问题。 父子戏嬉子背父 父衰儿老不胜负 半步未举腰骨折 双双住院求人助 改写的这一场面，不是夸张，其实已经成为比比皆是的社会现实。在人生百年的时代，70岁的儿女照顾90岁的父母，已成为一个普遍的社会现象。 在这里我特意举出以上两首诗句，是想强调从20世纪初叶到21世纪初叶的这100年中，特别是东亚地区的人口结构发生了戏剧般的变化。这种“压缩型”工业化发展带来的急剧的人口变化，是任何一个国家都没有经历过的独特经验。 我们进入了一个前所未有的人口老龄化时代，在这个时代生活的每一个人，都会面临这一时代的特征。老年人的照顾以及护理问题，不再是个人的问题，一个家庭的问题，而是全民都要应对的问题。最近，不断地在重复一个概念，这个概念就是“全民皆护理”。用通俗的话来讲，就是每个人都需要学习和了解有关老年学的知识，每个人都需要掌握更加科学的护理老年人的基本技能。我们需要极早确立这样一个“全民皆护理”的观念，通过每一个人的力量来支撑这个越来越沉重的老年人的照顾护理问题，通过全社会的力量，开创我们面临着的人生百年这个新的时代。 “全民皆护理”，不光光是口号，它应该包括很多具体的政策和实施的方法。比如，1991年日本颁布实施《育儿·护理休假法》，此法的第三章“护理休假”中明文规定，为了照顾生活不能自理的父母，配偶可以享受带薪休假，最多不得超过93天。法律实施之后，利用护理休假的人并不是太多，特别是公司职员利用率比较低。但是，把护理老人作为一种社会性义务的观念逐渐推广到社会这一点是应该给予正面评价的。 另外，在日本，有关老龄社会以及老人护理的普及教育，从小学就已经开始。进入中学以后，社会课程安排中都会穿插一些护理卧床不起老人和残疾人等的实务课程。进入高中以后，一部分的高中开设“护理福利专业课程”，年满16岁的高中生，可以自由的选修这些课程，取得一定的学分以及短期现场实习之后，可以获取二级护理员职称，如果再进一步学习，还可以取得护理福利士资格。大多数学生并不是为了今后要从事老人护理工作才去获取护理员职称的，更多的是把它作为像会打电脑，会英语一样的社会技能来接受。有了这种技能就可以在家人或者他人需要护理照顾的时候，及时发挥作用。也有部分高中生是为了到福利设施打工，获取护理员职称的。因为到福利设施打工，必须要经过一定的职业训练和取得专业职称才能够上岗。 另外，企业和社区也都有义务对职工和居民进行老年人护理知识以及技能的普及教育。根据法令规定，企业要为即将退休的职工进行系统的退休生活设计以及养老护理教育。因而，退休前教育中重要的一项就是护理预防和护理基本技能的实务操作训练。即将退休的职工，都很乐意参与这种培训，他们意识到这不仅是为了自己，也是为了照顾自己的配偶或者便于参加社区的居家护理照顾义工活动。总之，学了之后，马上就会有用武之地。在社区，社区组织定期为居民开办各种免费的护理技能培训班，鼓励作为志愿者积极参与社区的居家照顾。一些比较先进社区的家庭主妇，大多都参加过护理技能的专业培训。 普及护理知识以及护理技巧的教育实践，逐渐消除了社会上对从事养老护理工作的偏见和歧视，因为，通过普及教育，让大家对养老护理工作有了更多的了解和理解。由此可见，进入21世纪，养老护理不再是个人或者家庭的私事，已经成为一个全民参与的社会事业。“全民皆护理”也将会成为一种新的社会理念被人们广泛接受。 二、保障最终生活权是长期护理政策的目标 长期护理(Long－term Care)这一关键词的主要含义是指保障生活的终极阶段。即使是处于卧床不起，失智状态的老年人，也要维护他的人生尊严，直到最后一息。福利(Welfare)就是追求幸福，达到幸福的一种状态。 1991年联合国在发布“为了老年人应该遵循的基本原则”当中，提出了“为了让镌刻人生的岁月更充满活力”的倡导。在有关长期护理的论述中，曾提出：“各个国家应该依照本国的文化价值观和社会制度，为老年人提供一定的长期护理服务。使老年人能够从家庭或社区的护理与保护那里获得利益。” “为了让镌刻人生的岁月更充满活力”的倡导，实际上它包含有很深刻的含义。日本护理学界的学者曾经指出，经济发展达到了一定程度国家的福利目标是“追求有价值的生活”。所谓有价值的生活，我的理解是，“追求和实现包含物质、精神、文化意义上的生活质量”。也就是保障人生最终阶段的QOL(Quality of Life)。 我国经常把QOL作为一个医学概念理解，更多的是把它译成“生命质量”。然而在日本，更多的是把它理解成“生活质量”，并认为生活质量是护理福利应该追求的目标和境界。为什么要把保障人生最终阶段的生活质量作为长期护理的目标呢？我经常列举以下的事例来说明：比如说，一个人在他的青壮年期一直很有成就，很风光，很受世人尊敬，然而在他暮年时期，突然中风，卧床不起，又因为受不到适当的护理照顾，使他人生的最终阶段显得十分凄凉和悲惨。由此看来，他的一生是不完整的、是不完美的。进一步说，如果每个人都不得不带着遗憾和悲惨的心情迎来生命的终结，走向另外一个世界，那么，这个社会就是不完美的了。长期护理制度的目标就是为了保障每个人在人生最终阶段依然能够保持人生的尊严，保持生活质量不会有大的跌落，让每个人的人生能够圆满的画上一个句号。这个目标也是实现和谐社会的目标。 如何来衡量生活质量？关于这个问题大概会有不少的说法。从护理福利领域的角度看，衡量生活质量首先要看生活需求包括哪些内容。一般来讲，包括老年人、残疾人在内的所有人的日常生活需求存在以下三个层面： 第一，基础性需求(Basic Needs)。它指的是为了衣食住行和维持健康而从事的行为。 第二，社会性需求(Social Needs)。人们常说人是社会的动物，那么首先作为最基本的家庭或者伙伴、朋友等关系的同时，在某种意义上想为社会尽一定职责的职业也是和社会性的需求相关联的。 第三，文化性需求(Cultural Needs)。对真、善、美的追求创造出了各种各样的文化。文化是人才有的东西，可以说归根结底，文化性需求和近年来护理服务现场强调的每个人的自我实现是相联系的。 在日本的护理服务现场，强调要遵循以下三项原则：(1)尽量不改变老年人的生活环境、生活习惯等继续性的原则。(2)最大限度地挖掘老年人残存的自我照料能力、身体活动能力，增强他生存的欲望。也就是维持残存能力的原则。(3)不要擅自替老人做主，尽量根据老人自己的意愿决定有关老人自身的事情。也就是自我决定原则。坚持这三项原则是与满足生活需求、提高生活质量密不可分的。① 因为，从保障最终生活权这个意义上来理解老年人的生活质量，就应该包括以上三个层次，而不是仅仅停留在衣食住行和保健的第一层次。即使对于已经入住福利设施的老年人或者居家养老的老年人来说，协调它们与社会以及家庭成员之间的联系，并间接地使他们介入社会活动，是提高他们生活质量的主要因素。满足文化方面的需求同样重要。比如，如果你把福利设施和老年人入住的房间设计的很有家庭的温馨，很有文化的氛围，自然会提高生活质量。此外，把开展琴棋书画文化活动融汇在护理过程中，不管是对护理工作者还是对老年人，都可以实现提高生活质量的目的。归根结底，我们所期待的长期护理应该是文化性，富有活力的。日本的养老机构，不论是养老院，还是那些短期或者日间的养老机构，都非常注重把福利文化和心理养护渗透到护理服务中。这对我们很有借鉴意义。 20世纪末到21世纪初出现的长期护理保险，是国家应对国民生命周期延长中出现的生活照顾问题给予社会性保障的制度。但是，护理保险制度保障的主要对象与年金保险、医疗保险有分工，重点是对失去劳动能力有护理照顾需求的老年人提供社会性的保障。长期护理保险是对养老保险和医疗保险的补充或者说是它们的延长。如果说养老保险和医疗保险制度遵循的基本理念是生存权保障，那么长期护理保险的基本原则和理念则可以概括为，是对老年人生最后的生活权给予社会性保障的制度。大多数老年人在人生最后的阶段，面临的风险不一定是来自经济方面的，而是生活照顾和身体照顾的需要。 我经常把长期护理(Long－term Care)的福利政策目标进行以下的概述：“长期护理福利是一种艺术和科学的结合。它通过对需要帮助的老人提供生活、精神、文化上的全面服务，增进其身心的健康和愉悦，使他幸福、安详地走完人生最后的一段路程”。就是说，长期护理政策，不像经济目标和政治任务，通过强有力政策的推行，立即可以见到成效。它是需要具有艺术思维，具有科学性的护理方法来推行的一项社会政策。它是通过具有以上性格的福利服务，将其政策的含义和意义贯通于老年人的个人生活和社会生活中。 三、日本选择公共性护理保险制度的动因和条件 20世纪30年代，各个国家相继确立了养老保险、医疗保险和失业保险，其重要目的是为了保护劳动力和劳动力生产。进入后工业化社会，少子化、老龄化、空巢化问题出现，以保护生产力和生产力发展为重点的养老·医疗·失业的社会保险体系，已无法解决上述的问题。正如前所述，国家为应对国民生命周期延长中出现的生活照顾问题，创设了长期护理保险体系。 (一)制定公共性护理保险制度的背景 日本在护理保险制度创建之初，围绕着日本是不是需要在养老保险、医疗保险制度之外，重新建立一个护理保险体制的问题，各界的争论十分激烈，反对意见超过了赞同意见，最后，执政党施加各种压力，使国会通过了这一法律。为什么在反对意见的呼声下还要下决心推行这个制度呢？因为，走向后工业化社会的日本，面临着诸多新的课题。 首要课题是，维持传统的家庭照顾还是走向护理社会化。在20世纪80年，维持传统的家庭照顾模式代表了主流方向。但是，随着家庭结构由核心家庭逐步向家庭的个体化演变当中，家庭照顾实际上成了一个可望不可及的理想化模式，大多数家庭已经无力承担卧床不起或者患有痴呆老人的家庭照顾的责任。社会政策的方向是朝着家庭照顾倾斜，还是选择走护理社会化的道路，面临着重大抉择。 课题之二是，护理保险制度在实施之前，老人政策的重点是放在低所得层，也就是救贫型的老人福利政策。是依然坚持把保护低所得老人的利益作为重点，还是兼顾作为主要纳税人的中产阶级的利益。这也是一个难以抉择的课题。推行护理保险制度，将会减轻中产阶层家庭在老人护理上的家庭开支，所以，护理保险制度具有调节阶层之间的资源占有不公平的功能。 课题之三是，日本的医疗与福利之间没有一个资源共享的平台，两者之间相互独立，互不干涉。这样就带来了医疗和福利领域之间在资源使用上有重叠，社会成本非常高。日本政府试图通过护理保险制度的推行，在两者之间搭建一个桥梁，建构一个医疗、护理、福利三者之间的协作机制。 课题之四是，解决老年人的社会性住院问题。 课题之五是，试图通过开拓护理产业，创造大量的就业岗位，使日本经济尽快走出低谷。 在国民负担和寻求新的社会发展道路中间，国民和政府做出的抉择是，把护理保险作为一项新的公共保险制度，纳入社会保险体系中。 护理保险制度推行之初，政府提出了七项初期目标：(1)重视护理预防和康复训练。(2)赋予老人自我选择权利，因为过去实施的是救贫型政策，老人没有办法选择，只有向政府伸手要。现在是把选择权让给老人，让老人来选择服务项目。(3)发展社区福利，推进居家养老。(4)提高以老人为本的人性化、个性化护理服务。(5)建构社会服务，重视民间、企业、社会团体、政府等多方合作和协作。(6)强化护理服务的经济建设。(7)探索多层次、高效率的护理服务制度体系。这是政府向国民提出的一种公约，一个承诺。 (二)支撑公共性护理保险制度的必要条件 目前，国内一部分地方政府也在探讨开拓护理保险制度的可能性，对日本的护理保险制度的经验比较关注。其实，大多数发达国家并没有推行公共性护理保险制度。目前，仅仅有德国、丹麦、日本、韩国率先推行了护理保险制度，但仍然属于少数派。日本在引进护理保险制度时，究竟具备了哪些足以支撑一项新的保险体系的必要条件？有必要对其做一个分析。 首先，是它的年金·医疗保险制度进入成熟化。早在20世纪60年代，日本经济起飞之后，政府很快就推行了“国民年金”和“国民医疗保险”制度，在短短的时间里，实现了包括农民、家庭主妇、个人经营者在内的全民皆保险。当时，日本人口的平均寿命男性大约在63岁，女性68岁，退休年龄是60岁。利用经济起飞的黄金时期，果断推行全民皆保险体制，这为此后建构护理保险制度奠定了良好的基础。 其次，是老人福利法制和政策的逐步完善，如表1所示。在护理保险制度实施之前，老人福利政策的发展，大致经过了以下的过程：
20世纪60年代是发展的第一阶段，这一时期重点解决全民医疗保险和养老保险的问题。1963年颁布实施了《老人福利法》，1973年，推行了老人免费医疗制度，实现了对老人的经济收入和经济生活给予全面保障的目标。 20世纪80年代至90年代是发展的第二阶段，是整体构建老人福利制度的时期。这一时期的主要课题是对卧床不起、痴呆等老人的照顾和看护措施，同时重在厘清老人医疗·老人保健·老人福利的职能和分工以及平衡各个制度对老人医疗、护理费用的负担。目的在于降低社会成本，获得高质量、高效率的老年人服务效果。 这一时期颁布的主要法规和政策有：为了对应人口的老龄化，1982年制定推出了《老人保健法》。它以70岁以上的老人或者65岁以上卧床不起的老人为对象，把健康老人和需要护理老人的需求予以区分，更合理的使用社会资源。老人保健制度大大地平衡了各项制度间的支付水平的差异。 1989年，日本政府制订了《推进高龄者保健福利十年战略计划》(黄金计划)，1994年“黄金计划”被重新修订，更名为“新黄金计划”，完善了以居家养老为中心的社区老年服务体系，扩大了家庭服务员队伍，新设立为老年人提供休息及特别看护的短时服务设施、日间服务中心，提供各种日间服务等。 在第三阶段的20世纪90年代，护理政策的重点一方面是对20世纪60年代建设的养老设施进行更新换代以及开拓居家护理服务项目，一方面是强化对护理专业人才的培育。当时，诸多大学纷纷设置护理福利学院，同时也出现了一大批培养从事护理实务人才的专科学校，有关护理专业的学历教育以及职能教育的推动，不仅解决了护理专业人才匮乏的问题，也很快地提高了护理服务行业的专业化水准。 进入21世纪，老年人护理服务逐步形成了制度化、专业化的发展体系，其发展进入了它的第四阶段。这一阶段的重要标志是《护理保险法》的实施。 四、护理保险制度创设的政治过程 创建护理保险制度，涉及各个政治团体、利益团体以及各阶层的利益。从创设的政治过程也可以看到，它反映了各方利益，如政党和行政之间的利益协调，当然也包括了中央政府和地方政府、行政和公民之间的权利相争、互相的妥协。实际上，护理保险从法律公布到实施，中间间隔了三年时间。这三年间，一直在进行各方利益的协调。最终，由政党、政治主导，强行实施了护理保险法。实际上这也是一个政治过程，所以从政治学的角度，从政策过程来研究老龄化以及老年护理问题，也显得极为重要。 图1显示了日本护理保险制度创设的政治过程。可以看到，在制度创设的政治过程中，政党和政府的作用是不同的。虽然，政党在制定过程中占据主导地位，但是，它的主要功能在于制定法案，协调政治利益集团之间的关系，审议护理保险制度的可行性、持续性和公平性。
图1 护理保险制度创建的政治过程 而政府的主要作用是协调各个社会利益集团的利益关系，并把各个社会利益集团的意见、方案及时反馈于国会和政党执行部门。另外，在社会利益集团当中，专家学者集团、经营老人福利护理的业界团体以及老年人组织、基层自治组织是极为重要的社会力量。 护理保险制度从1993年开始提案，到2000年决定正式实施，经历了近十年的论证、利益协调和审议的过程。其中最重要的议题是协调兼顾各个社会集团利益和保障护理保险制度的财源渠道。 五、护理保险制度的改革 (一)日本护理保险制度结构图 2000年正式实施的护理保险制度的基本结构，如图2所示。
图2 日本护理保险制度结构图 资料来源：引用日本劳动厚生省网页2013年7月。 护理保险对象分为两种：65岁以上为第一号被保险者，自动加入，2000年加入人数为2200万人。40～64岁为第二号被保险者，2000年加入人数为4300万人。护理保险财政由被保险者缴纳的保险费以及国家和地方政府三者共同承担。根据国家规定，第一号被保险者的保险费由各市町村根据当地收入水平设定，低收入者可以根据具体收入水平减免保险费；第二号被保险者的保险费与本人的医疗保险费并收，直接从工资中扣除，上缴给各医疗保险机构，实行全国统筹。 从护理保险费的负担比例上看，50％是中央和地方政府的财政支出，其中，中央财政负担25％，地方政府的都道府县和市町村分别负担12.5％。另外的50％是由缴纳的保险费中支出。其中，33％是第二号被保险者，即40～64岁的人来负担，65岁以上老人的负担比例只占17％。由此可见，65岁以上老人的护理费用，实际上与65岁以下人口来共同负担的。这也就是所谓的护理的社会化。 护理保险制度实行之后，给社会福利体制带来了怎样的结构性变化？它的变化体现在以下几个方面： 第一，过去福利机构和有需求的老年人向政府伸手要服务，所有的公共福利资源都控制在政府手里，同时政府又是护理费用的主要承担者，带来了政府负担过重，公共福利资源过分集中。现在是多方共同负担护理费用，同时，把选择和使用公共资源的权利转给老人福利机构和老年人个人。把选择权和使用护理费的权限交给个人，个人拿护理费的使用权限去换福利。政府、福利机构和老年人的立场和权限进行了一个结构性的调整。 第二，过去老年人的医疗服务和福利服务是分别办理的，现在将医疗与护理衔接起来，医疗和护理统合为一个档案，减少了很多程序，也节省了社会成本。 第三，过去护理服务供给是由政府主导，现在是政府、民间、市场多元化参与。 第四，过去政策趋向是照顾低收入阶层的老年人，中产收入阶层的老年人利用护理服务时，其个人承担的费用相当高。比方说一个中等收入家庭要利用同等条件的养老院的话，他要承担比低收入阶层老年人多两倍的费用。现在，衡量的尺度从经济收入的高低转向身体状况的护理程度的高低，兼顾了各个收入阶层的利益。这也是各个社会利益集团参与护理保险制度而产生的效应。 (二)护理保险制度改革的五个阶段 护理保险制度自2000年实施到2012年，已经经过了五个阶段的调整和完善。具体内容如表2所示。
在此期间，《护理保险法》也进行了二次大的修改。第一次大幅度修改是2005年，法律修订的主要内容如图3所示。
图3 《护理保险法》2005年修订的概要 资料来源：根据劳动厚生省资料制作。 修改的重点可以归纳为以下五点： 第一是推进预防型护理和康复训练体系，降低卧床不起的发病率。目的在于提高健康寿命时间，以及减少护理资源的浪费。 第二是解决居家养老和福利机构之间出现的费用负担不公平的问题。2000年，制度推行以后，发现了一个很重要的问题，就是居家养老的个人负担很重，入住福利机构养老的个人负担轻。制度在设计的时候已经预见到居家养老和机构养老会有负担上的不公平，但是，没有预料到两者之间的负担差距会有5～6倍。这直接影响到了正在积极提倡社区护理、居家护理的政策推行。 第三是开创新的护理服务项目，吸引企业对养老护理领域的投资和开发。由于放宽了市场对养老护理行业参与的政策，企业和民间的参与范围和参与幅度大大拓展。 第四是提高护理服务水平，导入质量评审制度。为了保证养老院的良性运转和避免虐待老人现象的出现，政府决定在老人服务机构自我检查基础上，引入更为客观和公正的第三方评价体系，包括硬件上的建筑、设备、人员配置以及软件上服务的质量、老人的评价，等等。这些评价不是通过简单的检查、打分来达到警示督促的作用，而是在分析养老院现实的基础上由专业机构提出更好的改善方法。 第五是保险费的合理负担。过去相当一部分65岁以上的老年人，由于各种政策的保护，实际上是被免掉了缴纳护理保险费的责任。2005年的法律修改，严格了缴纳保险费的制度，比如，即使过了75岁，过了80岁，有承担能力的话，也要承担一部分护理保险基金费用。 2011年，《护理保险法》又做了第二次大的修改，修改内容主要有两点：第一，建构医疗、护理、预防、居住、生活服务一条龙的社区长期照顾体系，这是推出来的一个新的方向。第二，是让居住在家养老的老人也同样、同等地享受到安全、安心、高质量的护理服务。具体内容参看笔者归纳的图4。
图4 《护理保险法》2011年修改内容 资料来源：根据劳动日本厚生省公布资料制作。 六、课题和未来的政策取向 当前，日本护理保险制度面临的最大难题，一是护理保险费用支出上涨速度过快，二是公共护理床位不足。其护理保险费用支出的压力，可以通过以下图5来分析。
图5 护理费用以及缴纳护理保险费的增长 资料来源：日本劳动厚生省公布资料。 可以看到，2000年护理保险制度启动时，总费用是3.6兆日元，2005年增长到6.4兆日元，而到了2012年增长到8.9兆日元，增长幅度之大超过预想。此外，个人负担的护理保险费用也是水涨船高，2000年，65岁以上第一号被保险者每月缴纳的保险费为2911日元，到了2012年，已经增长为4972日元，对于靠年金生活的老年人来说，缴纳护理保险费是一个很重的负担。如何控制护理费用的无止境增长，是当前最大的政策课题。 其次，需要护理老人急剧增加带来的首要问题是公共护理床位不足。如图6所示，2000年制度开始推行的时候，通过认定符合接受公共护理服务的老年人是218万人，而在10年之后的2010年，增长为467万人，增长速度惊人。接踵而来的问题是公共护理床位严重不足，特别是大城市，一个空床位会有十几位老人排队，有经济负担能力的人，无奈只好利用费用较高的营利性养老护理设施。
图6 依法认定要护理、要援助老人的持续增长 资料来源：日本劳动厚生省公布资料。 面临以上课题，日本确定的未来政策取向有两个方面：第一，政策调整的重点放在从医疗照顾型向护理照顾型转换。由于医院的医疗成本比福利机构的护理成本要高，所以，在医院停留时间过长，也是造成护理保险费用急剧上涨的原因之一。比如，过去心血管病住院之后可以停留短则两周，长则半年。根据现在的改革，一般的中风等病症只在医院停留一周，然后把病人转到介于具有医疗和护理功能的中间机构，进行护理观察。 第二，另一个重点是从设施护理向居家护理转型。现在正在建构的一条龙新型社区养老护理服务体系，包括健康、老人的生活援助、护理服务、医疗服务、预防康复和无障碍住宅的改建等项目。将改建或者修建具有护理功能的老人住宅，作为一项公共政策提到议事日程，是近5年来出现的新的政策动向。
图7 一条龙型社区长期照顾服务体系 资料来源：日本劳动厚生省公布资料。 一条龙型社区长期照顾服务体系是以30分钟以内抵达圈为一个护理服务区，在服务区内合理配备护理预防、医疗、护理、日常生活照顾服务、具有护理功能的老年人集体住宅等资源以及相应的专业人员。 总体的趋势来看，日本的长期护理制度逐渐走向成熟化。成熟化包括很多，比如年金的成熟化、人口的成熟化、制度的成熟化、社会结构的成熟化。但是，在成熟化的同时，长期护理的社会性问题也会越来越突出。 总之，日本在老龄化和长期护理问题上花了巨大的代价，创建和逐步完善了一个新的公共性长期护理保险制度体系，不管是它的经验还是教训，都对我们有积极的借鉴意义。 日本是亚洲第一个推行公共性长期护理保险制度的国家。1997年颁布《护理保险法》，鉴于种种原因，未能够随即进入实施。到了2000年才冲破和克服种种障碍，正式进入实施阶段。日本在长期护理政策施行之初，也面临着一些与我国相似的境遇和问题。因此，研究和借鉴日本长期护理制度制定、推行过程以及当今的问题，对我们从整体上建构养老护理政策具有积极意义。 长期护理制度是一个社会体系，一项社会政策，但是，它同时又直接影响着我们每个人的生活，价值观，也在挑战传统意识和伦理观念。从这一意义上讲，它是一个全方位的社会改革，并不是依靠拉动养老产业，依靠政府发放的护理津贴就能够解决的问题。 如果过分强调养老护理问题是开拓内需的有效渠道，过分强调养老护理的产业功能和经济效益，将会把建构长期护理制度引入误区，也会进一步扩大老年人之间的贫富差距，影响社会和谐地发展。鉴于此，本文力图从制度的视角，同时也注意从文化的视角，对日本长期护理保险制度做一个比较分析。 七、日、韩、中长期护理政策的比较 (一)日本、韩国、中国长期护理政策形成过程比较分析 中、日、韩三国，在对应少子老龄化的政策课题上，有着很相似的发展轨迹。首先，三国老龄化指数上升幅度大，上升速度快属世界少见。这是因为，中、日、韩与西欧发达国家相比，同属于后发展国家，无论是人口结构还是经济结构的转型，都呈现出“压缩型”发展特征。所谓“压缩型”特征也可以解释为，先进发达国家在100年间完成的事业，而中、日、韩三国只需50年即可实现。促成压缩型发展模式的因素很多，其中一个很重要的因素就是，可以借鉴先进发达国家经验，缩短摸索的过程，直接走捷径。这一点也常常被称为是“后发展国家利益”。 尽管三国之间拥有很多的共性，但是，其差异也比较明显。比如，从社会文化、政治、经济对长期护理政策所形成的影响来分析，可以看到有以下的异同。(参考表3)
与自由民主制度以及社会民主制度相比，中、日、韩三国的政治体制民主政治体制的色彩并不明显，都可以称作是中央集权的“权威政治体制”。但是，其权威政治影响的强弱有所不同。中国为最强，日本为最弱，韩国介于中间程度。在这种权威政治体制之下，三国截取的护理政策的取向如下：日本在1980年年初期倡导的“日本型福利道路”，可以理解为不踏袭西欧国家的体制，重视家庭和社区在社会保障体制中的作用；韩国在20世纪90年代中期提出“生产型福利道路”，意在将消费型的福利支出转为产出型的社会福利，同时也有走出韩国自己发展道路之意；21世纪初期，中国提出“普惠型福利道路”的意图，也在于不走高福利、高财政的福利国家道路，寻找传承中国养老文化传统的福利道路。 从经济背景来看，三国在提出发展社会福利服务，改变国民生活的社会政策目标的时候，都面临着国内外的经济危机。试图通过开拓社会福利服务，扩大就业，将外需型经济模式向内需型经济模式转型。 从文化背景看，三国都重视家庭对养老的社会支撑，最大限度的保留老亲抚养文化的延续。 关于制度背景，日本是在医疗·年金保险制度进入成熟时期的2000年，引进了社会护理保险制度。韩国也是在基本社会保险制度进入完善时期时的2008年，推行了护理保险制度。目前，中国的社会保险制度还处于创建时期，创设护理保险制度的时机并不成熟，因而，护理保险是否作为一项公共社会保险制度纳入社会保障的机制，尚未有一个明确的答案。但是，从日韩两国的进程看，中国需要护理保险这样一个稳定社会生活和家庭生活的社会保障机制。 此外，通过三国的长期护理政策形成过程的比较，还可以看到三者之间存在着发展进程上的时间差的特征，如表4所示。日本从长期护理政策课题的形成期到“护理保险法”正式实施，经过了13年的酝酿、设定的过程。而韩国走完这一过程用了8年的时间，缩短政策形成的过程。这是因为，韩国在建构“老人长期疗养保险法”的时候，积极的借鉴了日本成功的经验以及失败的教训，享受到了后发展国家利益所带来的优势。所以，后发展国家利益这一优势，对中国以及东南亚诸国在解决少子老龄化问题中，会产生积极的影响。
总之，中国在对应急速进展的老龄化、高龄化等政策课题时，有必要深入研究日本和韩国的经验，最大限度的发挥后发展国家利益的优势，寻找适合中国国情的社会化养老模式。 (本文根据在中国讲演的记录整理、修改。) 注释： ①一番濑康子．护理福利学[M].沈洁等译．北京：社会科学文献出版社，2009.
标签：社区养老论文; 医疗质量论文; 养老论文; 社区医疗论文; 社会保险论文; 家庭论文; 制度文化论文; 医疗论文;
