张艳侠 徐州市第一人民医院普外科（江苏徐州，221002）
直肠癌是乙状结肠-直肠交界处到齿状线之间的癌。我国直肠癌比结肠癌发病率要高，约占结肠癌的60％，其中低位直肠癌占直肠癌的60%-75％，绝大多数肿块可以在直肠指诊时触及，青年人（30岁以下）发生率高，约占10%-15%。手术切除仍然是直肠癌获得根治的主要方法。切除范围包括癌肿、足够的两端肠段、已经侵犯的邻近器官的全部或部分、四周可能被浸润的组织及全直肠系膜和淋巴结。即使不能进行根治性切除时，亦应进行姑息性切除，使症状得到缓解，如伴发能切除的肝转移癌应同时切除肝转移癌[1]。手术方式有多种，经典的术式是Miles术和Dixon术。围手术期护理是保证手术顺利实施和患者康复的重要措施，本文回顾性分析我院46例直肠癌手术患者的临床资料，总结护理经验。
1.临床资料
本组46例，男26例，女20例，年龄25～75岁，均经直肠指诊、肠镜检查及组织病理学检查确诊为直肠癌。根据肿瘤在直肠的位置不同采用不同的手术方法：距离齿状线5cm以下腹膜返折以下的直肠癌行腹-会阴联合直肠癌根治术（Miles术），计26例；距离齿状线5cm以上的直肠癌行经腹直肠癌根治术(Dixon术)，计20例。麻醉前检诊:ASA(美国麻醉医师协会)Ⅰ-Ⅲ级[3]。麻醉方式：气管插管全麻。手术后肺部感染者2例，会阴切口轻度感染者2例，未见吻合口漏。均痊愈出院。
2.护理
2.1手术前护理
2.1.1心理护理：直肠癌患者于围手术期间存在十分强烈的心理应激反应,如紧张、焦虑、恐惧、抑郁等，目前虽然采用手术治疗可改善其预后,但由于手术治疗为有创性操作,因此会带来一定应激性,同时给患者身体造成一定创伤,给患者心理状态造成重大影响。 由于不同类型及分期直肠癌患者需采用人工肛门造口,但因人工肛门和粪袋极易给其生活产生不便,从而使患者出现自卑和抵触情绪[3]。围手术直肠癌患者的心理应激所产生的焦虑、抑郁等负情绪,通过神经内分泌免疫系统降低了机体的抗病能力。因此，应加强围术期心理护理。针对这些心理状况及其影响因素为病人提供个性化的心理指导,利用一切可能的途径减轻病人的心理和经济负担,加强健康教育,帮助病人寻求更多的社会及家庭支持,改善直肠癌造口病人的心理状态，增加麻醉和手术的耐受力[4]。
2.1.2手术前评估：协助患者尽快完善各种辅助检查，做交叉配血试验和药敏试验，适当补充水、电解质和调节酸碱平衡紊乱。对并存高血压、冠心病、糖尿病、肝肾功能障碍的患者及时请相关科室会诊协助治疗。协助麻醉科医师麻醉前检诊，按照美国麻醉医师协会制定的手术安全评估标准，进行ASA分级。加强营养，纠正贫血，对合并严重贫血和营养不良及低蛋白血症的患者，需少量分次输注浓缩红细胞或补充白蛋白，尽可能使Hb达100g/L、血浆总蛋白达60g/L以上；高血压患者经过内科系统治疗控制血压稳定，最好控制在正常范围，SBP<180mmHg，DBP<100 mmHg较为安全，降压药物可持续用到手术当天；禁烟，控制肺部感染；合并糖尿病者控制空腹血糖<8.3mmol/L，尿糖<（++），尿酮体（-） [1，5]。
2.1.3肠道准备：充分的肠道准备可有效减少或避免术中污染，防止术后腹腔和切口感染，有利于吻合口愈合。通过调节饮食、服用泻剂及洗肠等措施可达到肠道清洁的目的。具体方法：①无直肠梗阻者。术前3d进少渣半流质，术前2d进流质；②术前3d给口服番泻叶30g/d，手术前晚用肥皂水及盐水各洗肠1次，禁用高压洗肠，以防止癌细胞扩散；③口服肠道杀菌剂，可口服不吸收性抗生素及甲硝唑等，其作用是抑制肠道细菌、预防术后感染。由于肠道在使用抑菌剂时对维生素K吸收障碍，故同时要口服维生素K。
2.1.4术前造口定位：提倡术前医师与患者及其家属共同选择造口部位，切不可术中随意选择造口部位。定位要求[6]：①根据手术方式及病人习惯；②病人能自己看清；③肠造口位于腹直肌内；④避开皮肤疤痕、凹陷、皱襞、慢性感染、系腰带处及骨突处。护士协助医生/造口师应在手术前根据以上要求选择造口位置并做好标记，用透明薄膜覆盖。
2.1.5阴道冲洗和胃管及尿管的留置：女性病人为减少或避免术中污染、术后感染、尤其癌肿侵犯阴道后壁，术前3日每晚行阴道冲洗。术晨放置胃管，以减轻术后腹胀及呕吐。留置尿管避免膀胱充盈影响手术视野及误伤输尿管和膀胱；同时防止直肠癌术后膀胱后倾导致尿潴留或因麻醉、手术刺激盆腔神经引起反射性抑制而致排尿困难。做好术前备皮、备血等手术常规准备。
2.2手术后护理
2.2.1一般护理：①麻醉清醒，病情平稳可改半卧位，利于腹腔引流。②严密监测患者TPRBP，保持呼吸道通畅，持续小流量吸氧，提高SPO2。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆③加强呼吸道管理：文献报道【7】，在接受腹部手术的患者中肺部并发症(PPC)发生率高达10％-30％，与患者术前状况（高龄、吸烟、慢性呼吸道疾病）、气管插管、手术、术后疼痛、留置鼻胃管等因素有关。应教会患者深呼吸方法和有效咯痰的技巧，术后镇痛，鼓励患者行深呼吸运动，咳嗽时按压伤口，协助患者翻身、叩背，进行有效咯痰。本组肺部感染者2例，除给予高效敏感抗生素抗炎等对症处理外，还进行超声雾化吸入2～3次/天，感染得到控制。④各种管道的管理：病人同时有胃管、尿管、氧气管、腹腔引流管或会阴部引流管，要注意维持管道的正确位置，保持通畅，注意无菌操作，特别要记录好各管道的引流量、颜色。⑤饮食护理：术后早期禁食、胃肠减压、经静脉补充水、电解质及营养物质。术后48-72小时待肠蠕动恢复，肛门排气或结肠造口开放后，可拔出胃管，经口进流食，1周后进半流食，两周左右可进容易消化的少渣普食，以减轻肠道负担，利于吻合口的愈合。⑥会阴部伤口的护理：本组会阴切口轻度感染者2例，我们采用1：5000高锰酸钾作温水坐浴，2/日，坐浴后更换敷料，利于减轻或消除会阴及肛门部的充血、炎症、水肿和疼痛，保持清洁舒适，预防伤口感染，促进伤口愈合。⑦预防切口感染：术后应用高效抗生素，严密观察患者腹痛、腹胀及发热情况，注意伤口是否出现感染症状、体温升高，发现异常及时报告医生积极处理。
2.2.2结肠造口护理
2.2.2.1造口周围皮肤的护理：造瘘口周围局部皮肤清洁护理工作非常重要：①用生理盐水棉球或温水清洁洗净皮肤，禁止使用消毒剂或碱性清洗剂以免损伤皮肤，可涂氧化锌软膏保护局部皮肤，并嘱患者造口侧卧位；②可用油纱布外敷以保护造口周围皮肤，根据造口大小，更换底板以免引起粪溢性皮炎或压迫造口，引起肉芽增生。
2.2.2.2 造口局部护理：造口开放前周围用凡士林砂条保护，一般术后3日予以拆除凡士林纱条，及时擦洗肠管分泌物、渗液等，更换敷料，避免感染。观察造瘘口黏膜血运、高度、形状、大小等；特别要注意观察瘘口黏膜的色泽变化，如局部黏膜出现暗紫色，常提示造瘘口黏膜血供障碍，有缺血或坏死可能，须及时予以处理。高度一般突出皮肤表面1-2cm，利于排泄物排入造口袋内。形状一般呈椭圆形或圆形，结肠造口直径一般比回肠造口直径大。术后第2天开放人工肛门，局部护理时须边操作边向患者及其家属详细讲解护理步骤，以消除其对造瘘口的恐惧；指导患者及其家属正确使用造口袋，积极参予造瘘口管理，保持造瘘口清洁。造口开放7—10天开始扩张造口，扩张时戴上手套，用食指、中指涂以石蜡油缓慢插入造口肠管扩张，每日1次。
2.2.2.3帮助病人接纳并主动参与造口的护理：近年来虽然在造口用具和护理方面有很大的提高,社会支持方面也加大力度,但患者的生存质量依然处于低水平,主要原因是患者存在的负性心理。造口患者由于需要使用人工肛门,因此改变了正常的排便方式,导致患者生理、心理、社会方面发生极大地改变【8】。因此，护士要做到：①加强心理护理；②在进行冲洗、换药更换人工肛门带等护理操作前，尊重患者隐私；③积极进行健康宣教，使患者尽快掌握独立护理造口的技术；④鼓励患者之间相互交流,多提供一些社会支持。
3.讨论
随着生活质量的提高，直肠癌的发病率逐年增加。文献报道[6]：大肠癌的发病率位列第三位(前两位是肺癌及胃癌)，有增加的趋势。因此，关于大肠癌的诊治和护理的研究是非常重要的课题。直肠癌的病因目前仍不十分清楚，其发病与社会环境、饮食习惯、遗传因素等有关。直肠息肉也是直肠癌的高危因素。诊断主要依靠病史、临床表现、直肠指诊、肠镜检查及组织病理学检查确诊。经典的术式是Miles术和Dixon术。围手术期护理是保证手术顺利实施和患者快速康复的重要手段。
参考文献
[1]陈孝平，汪建平.外科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013：408-409.
[2]徐启明.临床麻醉学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2009：10-12.
[3]郭亚君.个性化心理干预对围手术期直肠癌患者心理状态及细胞免疫功能的影响[J].中华现代护理杂志，2015，21（22：2680-2683.
[4]奚蓓华,王 静,孙 颖，等.直肠癌造口术后病人心理状况的调查研究[J].护理研究，2015，25（4C）：1491-1492.
[5]郭曲练，姚尚龙.临床麻醉学[M].第三版.北京：人民卫生出版社，2013：272-273.
[6]李乐之，路潜.内科护理学[M].第五版.北京：人民卫生出版社，2015:472-473.
[7]赵雄齐.直肠癌术后并发症及影响因素分析[J].中国现代医生，2015，53（22）：74-76.
[8]李晓伟，蒋文慧.直肠癌永久性结肠造口患者生存质量及其影响因素研究进展[J].护理实践与研究，2015,12（1）：16-18.
论文作者:张艳侠
论文发表刊物:《医师在线》2016年3月第5期
论文发表时间:2016/6/16
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