完善基层医药卫生体制改革的财力保障机制——基于保定、烟台、焦作、荆门四市的比较分析，本文主要内容关键词为：荆门论文,焦作论文,保定论文,烟台论文,医药卫生论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
以维护城乡基层医疗卫生机构公益性、实现城乡基层医疗卫生机构网点合理布局、实行基本药物零差率销售为主要内容，以完善基层医疗卫生机构运行机制、增强基层公共卫生和基本医疗服务能力、提高基层医疗卫生服务效率、有效满足人民群众基本医疗卫生需求为根本目的基层医药卫生体制改革试点，已在各地启动。从实践上看，各地在推进基层医药卫生体制改革的过程中，普遍面临着财力保障的压力，完善基层医药卫生体制改革的财力保障机制，已成为推进医药卫生体制改革的关键。本文通过对保定、烟台、焦作、荆门四个市基层医药卫生体制改革试点过程中的财力保障情况进行调研和分析，提出完善财力保障机制的对策建议。
一、基本情况
(一)基本市情
保定市位于河北省中部，毗邻京津，总面积22190万平方公里，现辖22个县(市)、3个行政区和高新区、白沟新城两个开发区，312个乡镇、6209个行政村、392个城市社区，总人口1155.3万人，其中农村户籍849.9万人，城镇306.4万人，市区106.3万人。2009年，全市实现生产总值1737.6亿元，全部财政收入166.7亿元，一般预算收入73.3亿元，城镇居民人均可支配收入13555元，农民人均纯收入4682元。
烟台市地处胶东半岛东部，濒临黄海、渤海。总面积13700平方公里，现辖6个区、7个县级市，有149个乡镇(街道、所)，6568个行政村。总人口651万人，其中市区180万人。2009年，全市实现生产总值3728.7亿元，全部财政收入343.5亿元，一般预算收入189.1亿元，城镇居民人均可支配收入21 125元，农民人均纯收入8642元。
焦作市位于河南省西北部，北依太行山与山西省接壤，南临黄河与郑州、洛阳相望，总面积4071.1平方公里，现辖6个县(市)、4区和1个高新区，有58个乡镇、1126个行政村、130个城市社区和32个居民委员会。全市总人口362万人，其中农业人口255.7万人。2009年，实现生产总值1115.9亿元，全部财政收入86.8亿元，一般预算收入54.4亿元，城镇居民人均可支配收入14282元，农民人均纯收入6590元。
荆门市位于湖北省中部，共辖1市2县3区，面积12404平方公里。全市户籍人口301万，其中农村人口187.6万。有52个乡镇、5个街道办事处、1395个行政村。2009年实现生产总值600.5亿元，全部财政收入60.3亿元，一般预算收入18.1亿元，城镇居民人均可支配收入13857元，农民人均纯收入5956元。
(二)基层医药卫生体制综合改革试点情况
保定市按照河北省统一部署，选择了北市区、南市区、新市区、涿州市、定州市、高阳县、容城县、满城县、徐水县、高碑店市共10个县(市、区)的99个乡镇卫生院、12个社区卫生服务机构，开展首批基层医药卫生体制综合改革试点。其中，试点的乡镇卫生院数量占到了当地乡镇卫生院总量的31.9%；12个政府举办的社区服务机构全部实行了基本药物零差率销售；有8个县108个乡1730个行政村卫生室推行了乡村服务一体化管理，但尚未推行基本药物零差率销售。
烟台市按照山东省统一部署，选择了莱州市、龙口市、招远市、芝罘区、莱山区、福山区、开发区等7个县(市、区)的42个社区卫生中心、59个乡镇卫生院，先行实施基本药物制度。先行实施的乡镇卫生院和社区服务中心达到42.8%和41.6%；3个村级卫生室(龙口市)开展了基本药物制度试点，占全部数量的0.16%。
焦作市按照河南省的部署，将其所辖的11个县(市)区政府举办的72个乡镇卫生院和11个城市社区卫生服务机构全部纳入了基层医药卫生体制综合改革试点范围，实现了全覆盖。目前，村级卫生室还没有开展基本药物制度试点。
荆门市主要在京山县、掇刀区15个乡镇卫生院和2个社区卫生服务中心全面启动国家基本药物制度试点工作，覆盖了30%的政府办城市社区卫生服务机构和基层医疗卫生机构，下半年覆盖到60%。试点乡镇卫生院(15个)占当地乡镇卫生院(59个)的25%，试点社区服务中心(2个)占当地社区服务中心(11个)的18%。村级卫生室目前还没有开展基本药物制度试点。
二、主要做法
(一)共同点
1.建立了改革的推动机制。一是成立了基层医药卫生体制改革专门领导机构，负责研究和贯彻落实国家深化医药卫生体制改革政策的重大事项、实施方案和政策措施，组织推动并统筹协调工作中的重大问题，为推进基层医药卫生体制改革试点工作提供了组织保障。二是初步形成了部门分工协作机制。除焦作市由财政部门牵头外，其他三个市均为发展改革部门牵头，负责改革的综合协调和领导小组办公室日常工作。
2.确定了基层医药卫生体制改革方案。在深入调研，广泛征求意见的基础上，四个市根据本省要求和本地实际，分别出台了《基层医药卫生体制综合改革的实施意见》，制定了《乡镇卫生院改革方案》、《社区卫生服务机构改革方案》、《行政村卫生室改革方案》、《国家基本药物制度实施办法》、《基层医疗卫生机构绩效考核办法》、《基层医疗卫生机构运行补偿办法》、《基层医疗卫生机构基本药物和增补非目录药品使用与采购配送办法》、《基层医疗卫生机构会计集中核算办法》等配套文件，对基层医疗卫生机构的综合改革做出了全面、具体的安排部署，为推进改革提供了政策依据。
3.明确网点布局，核定了人员编制。在明确城乡基层医疗卫生服务机构为公益性事业单位的基础上，四个市分别对社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、行政村卫生室规定了公共卫生医疗服务任务和应承担的具体职责，按照服务人口规模和服务半径范围等因素，明确制定了基层医疗卫生服务机构网点布局、定编依据和具体标准，为基层医疗卫生服务机构建设和人员定编提供了依据。
4.正在推进绩效工资考核管理。四个市按照“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的办法要求，对基层医疗卫生机构编制内的医护人员实行绩效工资考核管理，按照当地事业单位平均工资水平，测定基层医疗卫生机构的医护人员工资总额。保定市已制定《绩效工资实施办法》，各试点县(市、区)也在积极开展基层医疗卫生机构绩效工资方案的准备工作。同时，针对基层医疗卫生机构取消基本药物加成后形成的减收幅度进行了重新测算，依据基层医疗卫生机构改制后的收支变动情况，正在核定对基层医疗卫生机构的补助数额。
5.实行了基本药物零差率销售，使群众受益。保定市自实行零差率4个月来，基本药品平均降幅40%以上，累计为群众节省费用500余万元。烟台市呈现了“一降一升”趋势，全市基层医疗卫生机构药品价格平均降幅43%，门诊就医人次同比增长22.1%。荆门市药价平均下降70%。实行基本药物零差率销售，群众用上安全、放心和价廉的药品，得到了实实在在的实惠，更愿意选择基层医疗卫生机构就医，初步实现了病人向基层分流的目标。
6.预拨补偿资金，保证了基本运行。4个市的财政部门积极筹措资金，加大对基层医疗卫生机构的补助性投入。在认真调研测算的基础上，对基层医疗卫生机构的经常性收支缺口所需财政补偿资金列入年度财政预算，并根据实际需要向基层医疗机构预拨资金。到2010年9月底，保定市已累计预拨经费835.3万元，烟台市7976.7万元，焦作市1691万元，荆门市1080万元，确保了基层医疗卫生机构的正常运行和改革的顺利推进。
(二)不同点
1.在核定人员编制方面。乡镇卫生院人员编制主要根据服务人口、服务半径、交通条件等因素确定。烟台市按照所服务人口的1.5‰由省统一核定；荆门市乡镇卫生院按乡镇辖区常住人口数的1.4‰核编，社区卫生中心按辖区每万名居民配备2-3名全科医师、至少9名注册护士等标准核编，村卫生室按所辖村人口的1‰-2‰配备，至少3人以上。保定市和焦作市采取了分档核定医护人员编制的方法。
2.在推进绩效工资管理方面。保定市基层医疗卫生机构编制内人员的绩效工资，按照当地事业单位职工平均工资水平核定，根据河北省制定的考核指标体系，对基层医疗卫生机构进行全面考核，财政补助资金同基层医疗卫生机构完成任务的考核结果挂钩，基层医护人员的工资收入与工作绩效考核结果挂钩。焦作市按基层医疗卫生机构考核分值兑现补助，考核分值在60分以下的，按补偿标准的70%拨付资金；考核分值在60-80分的，按补助水平乘以考核得分比确定资金拨付额；考核分值超过80分的，按100%拨付资金；对于考核中结余的财政补助资金，奖给考核最优秀的基层医疗卫生机构。烟台市和荆门市也结合当地实际，制定和实施了推进绩效工资管理的办法。
3.在建立多渠道资金补偿机制方面。目前，保定市对基层医疗卫生机构的收支缺口采取多渠道补偿方式，分别从城镇居民医疗保险基金和“新农合”保险基金的收支结余中拿出一定比例，对基本药物零差率销售进行适当补助，基层医疗卫生机构实行基本药物零差率销售所需经费的剩余缺口和绩效工资补差，由财政兜底解决。焦作市从城镇职工医疗保险基金、城镇居民医疗保险基金和“新农合”保险基金的收支结余中拿出一定比例，对基本药物零差率销售进行适当补助，基层医疗卫生机构实行基本药物零差率销售所需经费的剩余缺口和绩效工资补差，由财政兜底解决。荆门市结合各项医疗保障基金基层医疗卫生机构取消药品加成后，药品费用负担相应减轻以及基金结余的情况，通过购买服务的方式给予合理补偿。烟台市目前对基层医疗卫生机构实行基本药物零差率销售形成的经费缺口和绩效工资补差，全部由财政兜底解决。
4.在分流人员的补偿政策方面。烟台市乡镇卫生院人员缺编，尚不存在人员分流的压力。焦作市对基层医疗卫生机构在编未聘人员采取了“系统内部统筹调剂、允许提前退休、开展轮岗培训、三年过渡安置、鼓励未聘人员辞职自谋职业”等措施；对临时聘用人员，要求其与原单位解除劳动关系，并享受“给予经济补偿、参加公开招聘或推荐聘用”待遇。荆门市明确规定，对改革中与单位解除人事(劳动)关系、未参加基本养老保险的未聘人员，给予养老保险补偿，由单位和个人共同补缴养老保险费，省财政对有困难的地方给予适当补助。
三、存在的问题
(一)基层财政压力太大
根据《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发[2009]6号)，3年内在医药卫生领域共要完成“四基一改”(基本医疗保障制度、国家基本药物制度、基层医疗卫生服务体系、基本公共卫生服务逐步均等化，公立医院改革试点)任务。每项改革都需要地方财政配套，给财力相对紧张的基层财政增加了新的支出压力。保定市按目前试点的10个县(市、区)乡镇卫生院和社区卫生服务中心测算，每年需要补助经常性收支缺口7500万元，其中，药品零差率补助3960万元，拉平绩效工资水平补贴3540万元。荆门市全面推行五项医改每年需要补助经常性收支缺口12000万元，其中，实施基本药物制度每年需资金4000多万元，拉平绩效工资水平和行政村卫生室补贴8000万元。如果考虑到富余人员安置、化解债务、养老保险补贴配套等，推进基层医药卫生体制改革需要的资金规模更大，已远远超过县级财政的承受能力。
(二)多渠道补偿机制不完善
从四个市对基层医疗卫生机构经费补助政策看，虽然在基层医药卫生体制改革文件中提出了建立多渠道补偿机制问题，但目前各地仍处于探索阶段。保定市除了从城镇居民医疗保险基金和“新农合”保险基金收支结余中拿出一定比例，对基本药物零差率销售进行适当补助、对基层医疗卫生机构绩效工资补差外，需要财政兜底补助。焦作市除了从城镇职工医疗保险基金、城镇居民医疗保险基金和“新农合”保险基金收支结余中拿出一定比例进行适当补助外，不足部分也由财政兜底补助。烟台市对基层公共卫生服务机构的人员经费、发展经费和业务经费，由各级财政绩效核实后全额安排。随着试点面的扩大，财政所承担的补偿压力越来越大，负担越来越重。
(三)各级政府尚未建立起相对稳定的财力分担补偿机制
从四个市的财政部门对基层医疗卫生机构的经费补助情况看，其补助任务和财政支出责任主要落在县级财政身上，虽然中央和省级财政也提供了一定数量的资金，用于支持基层医药卫生体制改革，但这些资金是以奖补的方式安排的，由于这些资金缺乏持续稳定性，省财政多是对困难地区给予补助倾斜，缺乏普遍性，一旦失去了这些奖励性的补助，基层财政几乎无力承担起基层医疗卫生机构的补助资金缺口。保定市各级财政对基层医疗卫生机构的补助政策和承担比例尚未确定；烟台市明确，对基层医疗卫生机构补助的财政支出责任完全由县级财政承担；焦作市基本药物补助资金中，中央和省补助765万元，市县安排了3787万元；荆门市补助的1080万元中，中央和省仅补助125万元。
(四)债务问题尚未得到有效解决
在推进基层医药卫生体制改革的过程中，试点的基层医疗卫生机构都存在数量不等的债务。保定市平均每个乡镇卫生院的债务达到38万元；烟台市绝大部分基层医疗卫生机构在改制前处于负债经营状态，乡镇卫生院和社区卫生中心的总负债规模达22623万元；焦作市乡镇卫生院和社区卫生中心的总负债规模达10246万元；荆门市仅开展试点的基层医疗卫生机构债务为2834.9万元，负债率38.25%。由于基层医疗卫生机构的债务类别较多，成因复杂，目前各试点单位基本采取了债务挂账方式。由于一些人担心基层医疗卫生机构在转制后的债务归还问题，导致一些基层医疗卫生机构在转制过程中出现了债权人上门追债现象。
(五)统一招标采购存在部分药品价格偏高等问题
目前，基本药物与省增补药物全部实行网上集中招标采购，一种药物只能选择一个生产企业，不利于药品质量及价格的竞争，且不能满足不同消费群体的需求(百姓对某个厂商、品牌或某种药品价格的认可度)。如果生产有困难或供应不及时，会直接影响基层医疗机构药品的正常使用。从实践看，统一招标的药物价格相对较低，中标供应商积极性不高，一些地方出现了配送不及时，串换配送品种等问题，也有的地方招标采购只招价、不招量，中标企业数量少，缺乏竞争，在药品配送中存在利润高的品种配送，利润低的不送或少送的问题，也有一些地方统一招标的部分药品配送价格高于本地市场价格等，财政投入的药价补偿有转移到供货商手里的风险，一些基层医疗卫生机构对药品配送中的问题有抱怨情绪。
四、意见和建议
实施医药卫生体制改革，是努力实现全民“病有所医”、解决城乡居民“看病贵”的重大民生工程，完善财力保障机制是推动这项改革顺利实施的必要前提。为此，我们提出以下几点意见和建议。
(一)从四个方面完善财力保障机制
1.明确多渠道补偿政策。资金补偿是实施国家基本药物制度能否成功的关键。在目前医改资金需求量大、各级财政普遍困难的情况下，充分发挥各项医保基金的作用、多渠道筹集资金十分必要。一是建议适当提高医疗服务收费价格，增强基层医疗卫生机构自补能力。二是探索发挥医保基金对基层医疗卫生机构的补偿作用，通过购买服务等方式，建立多渠道补偿机制。希望上级以文件形式，进一步明确各级政府对基层医疗卫生机构实施基本药物制度的补偿责任，打破部门利益，在综合考虑基金承受能力和药品加成等因素的基础上，除从城镇居民医疗保险基金和“新农合”保险基金收支结余中拿出一定比例补助基层医疗卫生机构外，考虑到目前城镇职工医疗保险基金结余较多，建议从其结余中拿出一部分，增加对基层医疗卫生机构的经费补助，以减轻地方财政对基本药物零差率销售方面的兜底补助压力。
2.上级政府适当增加投入。实施基层医药卫生机构综合改革，需要财政投入大量资金，在市、县级财政比较困难的情况下，完全依靠地方政府解决医改收支缺口难度很大。上级财政尤其是中央财政应改进转移支付方式，完善对基层医疗卫生机构补助的财力分担机制。一是实行“以奖代补”常态化，将目前中央和省级财政对基层医疗卫生机构综合体制改革提供的“奖补资金”，改为“推行基本药物零差率销售和绩效工资补差”的专项补助资金，纳入上级补助基数，给地方吃颗定心丸，尽快建立起中央、省、市、县各级财政共同出资的、相对稳定的补助财力分担机制。二是国家在提高新农合、城镇居民、城镇职工医保补助标准时，将上级提标增加的补助资金，直接纳入或拿出一部分进行统筹，作为基本药物零差率销售补偿和支持基层医改的转移支付，用于财政对医药卫生体制改革的补偿，实行综合保障。三是中央和省级财政加大转移支付力度，把基本药物实行零差率销售和推行基层医疗机构绩效工资改革形成的收支缺口，作为转移支付的重要因素，给予困难市县必要的财力支持。
3.调整和优化基层财政支出结构。基层财政部门要按照调整和优化财政支出结构的要求，一方面要优化存量支出结构，着力支持“基本、基础、基层”三项建设，支出向公共卫生倾斜、向重点领域倾斜、向急需项目倾斜、向基层和农村倾斜；另一方面，要调整增量支出结构，将新增财力支出重点向基层医疗卫生机构倾斜，用于对基层医疗卫生机构实行绩效工资补助和基本药物零差率销售的兜底补助。使基层医疗卫生投入增量适当高于当地财政的经常性支出增长幅度，妥善解决基层医改配套资金的保障问题。
4.充分调动基层医疗卫生机构自补积极性。改革的目的并不是要包下所有医疗卫生机构和人员，实行财政“供养”。首先应当明确基层医疗卫生机构主要提供“基本公共卫生服务和基本医疗服务”的功能定位，以此核定其经常性收支，对收支缺口部分，由各级财政给予资金补助，并适当留有缺口，鼓励基层医疗卫生机构充分发挥积极性和能动性，在注重社会效益的同时抓好经济效益，通过开展业务、增加医疗服务收入对资金缺口进行补偿。
(二)解决好改革中的四个重点问题
1.妥善解决基本药物采购价格偏高问题。一方面，建立分级负责机制：省级负责基本药物的市场准入、基本药物和非基本药物目录的制定、厂家的招标、药品指导价的制定，并充分考虑地区收入差距，增加选购品种和厂家；市县级作为责任主体，享有二次议价的自主权，并负责药物配送和价格的监管，避免产生统一采购药价格偏高问题，防止政府补偿投入转移到供货商手里，百姓得不到实惠。另一方面，重点关注中标采购价与当地市场价之间差价问题，防止部分基层医疗机构将统一采购的低价药品倒卖，既获取利润又套取财政补助问题。
2.妥善解决医改分流人员的安置问题。目前，虽然各地在医改分流人员安置方面采取了一些应对措施，但解决的力度并不相同。由于医改分流人员安置问题是影响基层医药卫生体制改革的重要因素，这一问题解决得好坏，直接影响基层医药卫生体制的改革进程，因而必须采取积极稳妥的办法，使医改分流人员得到妥善安置。为此，在严格执行定编标准的原则下，对医改未聘人员区分类别，分别采取系统内安置、提前退休、岗位轮训、推荐竞聘、鼓励自谋职业、经济补助等方式，妥善安置医改分流人员。
3.逐步化解基层医疗卫生机构历史债务。目前，多数乡镇卫生院为差额补助或自收自支事业单位，经济收入基本上靠“自给”。由于种种原因，都存在程度不同的债务，改革后，自身基本无力解决债务问题。保定市乡镇卫生院平均债务38万元，多是搞基本建设、购置设备产生的，有银行贷款、个人垫付，也有供货商赊欠。由于基层医疗机构债务类别较多，成因复杂，应首先通过资产和财务审计，锁定原有债务，不允许产生新债。在此基础上，尽快出台基层医疗机构建设和卫生资源配置标准，逐步化解基层医疗机构债务。可参照化解“普九”债务的模式，解决基层医疗机构的债务问题，使其减轻负担，轻装上阵，增强其基本公共卫生服务能力。
4.稳步推进村级卫生室基本药物制度改革试点。当前，由于基层医药卫生体制改革尚处于试点探索阶段，虽然有些地方选择少量村级卫生室进行了试点，并给予适当补助，但试点数量还相对较少。从开展村级卫生室基本药物制度改革试点情况看，保定市按人均4元钱对村级卫生室进行补助，焦作是3元，由于每个行政村人口数量不同，承担公共医疗服务得到的补助存在差异，如果按统一标准补助，人口较少的行政村得到的补助少，村医的积极性将受到打击。有鉴于此，可以考虑按行政村卫生室服务人口规模设定调节系数的方式，完善对村级卫生室补贴标准，保障村医每月有合理的劳务收入，保障村级卫生室基本药物制度改革的顺利推进。
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