何义
（甘肃省临夏市红园社区卫生服务中心 甘肃 临夏 731100）
【中图分类号】R956 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）17-0379-02
呼吸道感染如支气管哮喘的急性发作、慢性阻塞性肺病急性加重以及呼吸机相关性肺炎等皆与感染有关，且细菌感染占绝大人多数。因此，合理的选用抗菌药物，对减少细菌耐药率及提高治疗效果是关键。随着抗菌药物相关基础理论临床应用研究的进展，部分临床医生在抗菌药物的认识及应用上存在误区，因此，对抗菌药物合理应用予以讨论。
1.基本概念与名词
1.1 抗生素
指对病原微生物有杀灭或抑制作用的微生物产物，以及用化学方法合成的仿制品、抗生素的半合成衍生物和具有抗肿瘤作用的微生物产物。
1.2 抗菌药物
指具有杀菌或抑菌活性的各种抗生素和完全由人工合成的化学药物。
1.3 抗菌药物后效应（PAE）
指抗菌药物与细菌短暂接触，当药物清除后，细菌生长仍然持续受到抑制的效应。氨基糖甙类、人环内酯类、林可霉素类、氯霉素类、四环素类等对G+球菌和G+杆菌有明显的PAE，氟喹诺酮类、β内酰胺类中碳青霉烯类，头孢噻肟、阿莫西林和哌拉西林也有较长的PAE。
1.4 抗菌药物的浓度及时间依赖性
按照抗菌药物的杀菌作用是否浓度依赖及有无PAE，将抗菌药物分为浓度依赖性和时间依赖性两大类。
浓度依赖性抗菌药物有氨基糖甙类、氟喹诺酮类及甲硝唑等。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆其特点为，①抑菌活性与抗菌药物的浓度呈一定的正相关，当血药峰浓度大于致病菌MIC的8～10倍时，抑菌活性最强；②有较显著的PAE，③血药浓度低于MIC时对致病菌仍有一定的抑菌作用。
时间依赖性抗菌药物有β内酰胺类、大环内酯类、林可霉素类、万古霉素等。其特点为：①抑菌作用与抗菌药物的血药浓度超过MIC的时间呈正相关，一般要求24h内药物的血药浓度超过MIC的时间比应达50%～60%以上；②仅有一定的PAE或无PAE；③血药浓度低于MIC时一般无显著的抑菌作用。
2.常用抗菌药物的合理应用
2.1 β内酰胺类抗生素
β内酰胺类抗生素由于肝肾毒副作用小，在临床应用广泛，但应用存在有不少的误区，如溶酶的选择、每日给药次数、静滴速度等。临床上有的医师误将青霉素1000～2000万u静脉滴注1次/日。对不严格限盐及输液速度的病人，在应用β内酰胺类抗生素时应选用0. 9%氯化钠溶液配制，且高浓度、短时间、分次给药、每次静滴时间不宜越过1h。应用β内酰胺类抗生素前，要询问患者有无过敏史，井皮内试验阴性后方能用药 井要注意观察患者的病情变化，防止迟发性过敏反应的发生。
2.2 氨基糖甙类抗生素
氨基糖甙类抗生素具有较强的PAE。应1次／天给药，但每次静滴时间不应<1h，以免神经肌肉阻滞作用的发生。对血糖代谢正常患者在应用氨基糖甙类时宜选用5%葡萄糖溶液配制，且将日剂量溶于500ml液体中静滴。
2.3 大环内酯类抗生素的合理应用
新型大环内酯类如克拉霉素、阿奇霉素等，具有很强的细胞内穿透作用，对支原体、衣原体等有杀灭作用，而且均有较强的PAE，且t1/2长。故克拉霉素、阿奇霉素等，给药方法不同于传统大环内酯类3～4次／日，宜每日l～2次给药。根据患者情况可选用生理盐水或糖水配制。
2.4 喹诺酮类抗菌药物
喹诺酮类通过肝肾排泄，对于肝肾功能不全的病人应慎用。新合成的三、四代喹诺酮类如左氧氟沙星、司帕沙星等，具有很强的穿透能力，在呼吸道及痰、炎症组织中的浓度很高，在治疗呼吸道感染中具有很好的抗菌效果。喹诺酮类抗菌药物的给药方法为日剂量1次／日给药，而对老年人的感染则因老年人有一定的肝肾功能减退，宜将哇诺酮类抗菌药物的日剂量分为2次给药。对年龄<18岁的少年、儿童、孕妇、哺乳妇女及有喹诺酮类过敏史的患者禁用。
3.抗菌药物临床应用进展
临床选用抗菌药物应遵循抗菌药物临床应用指导原则，根据感染部位，严重程度，致病菌种类以及细菌耐药情况，患者病理生理特点，药物价格等因素加以综合考虑，参照各类细菌感染的治疗原则，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗，严重感染免疫力低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗，特殊使用抗菌药物的选用应严格限制。
3.1 转换治疗
抗菌药物的转换治疗：指对急性或中、重度感染而住院的病人，先胃肠外给予抗菌药，待3～5天临床症状或体征有明显改善后，及时改为口服抗菌药。最恰当的适应症是呼吸道感染，如社区获得性肺炎和慢性阻塞性肺疾病。
抗菌药物的转换治疗中静脉与口服给药都能达到相似的血清药物浓度的转换治疗称为“序惯治疗”，如多西环素和大多数喹诺酮类抗菌药物。而静脉给药转为口服治疗血清药物浓度会降低者称为“降级治疗”，如β内酰胺类和大环内酯类抗生素。应用抗菌药物的转换治疗，病人的依从性和耐受性较好，口服给药可以减轻病人长期接受静脉输液等侵袭性操作的痛苦。因此，抗菌药物的转换治疗是一种值得在临床推广的抗感染疗法。
3.2 感染最初经验性治疗的“广覆盖”原则：猛击原则；降价梯治疗
目前公认重症医院获得性肺炎及早合理和足够的抗感染治疗可以显著降低病死率，在重症医院获得性肺炎最初经验性治疗必须覆盖铜绿假单孢菌、不动杆菌以及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。一旦病原学明确后，则立即改为敏感和针对性强的窄谱抗菌药物。目的是改善患者预后，减少耐药菌株的产生，避免长时间广谱抗菌治疗的不良反应与并发症。所以“猛击”和“降阶梯”实际上是一个整体治疗的两个不同阶段，即通常所说的“经验性治疗”和“目标治疗”。
3.3 繁殖期杀菌剂与速效抑菌剂的联合用药
近年来国内外大量的临床研究表明，β内酰胺类与大环内酯类抗生素联合无确切的拮抗作用，因此β内酰胺类联合大环内酯类抗生素可作为社区获得性肺炎的治疗方案。
3.4 保护机体免疫防御能力，增强机体免疫力
呼吸道免疫防御在呼吸道感染中的作用不容忽视，但临床诊治过程中往往只考虑细菌的耐药性、选择所谓有效抗菌药物等方面，而忽略了保护机体免疫防御能力和增强机体免疫力，导致治疗效果不佳。因此，在处理严重呼吸道感染患者时，应重视医务人员洗手，将多重耐药菌感染者予以隔离，加强营养支持及特殊饲食技术、预防应激性溃疡，抬高床头，引流口咽分泌物，选择性去污染等综合性措施。
论文作者:何义
论文发表刊物:《医药前沿》2016年6月第17期
论文发表时间:2016/6/24
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