黑龙江省七台河矿业精煤（集团）有限责任公司总医院 154600
【摘 要】目的：探讨结核性渗出性胸膜炎的诊断和临床治疗措施。方法：我科收治21例结核性渗出性胸膜炎患者，对其临床资料进行回顾性分析。结果：经系统治疗后痊愈8例、有效12例、无效1例。结论：在规范抗结核治疗的基础上，联合激素、胸腔置管抽积液并注入尿激酶治疗结核性渗出性胸膜炎，临床疗效较好，是治疗结核性渗出性胸膜炎的有效措施。
【关键词】结核性胸膜炎；诊断；治疗
结核性胸膜炎是由结核杆菌引起的胸膜炎性病变，其临床表现为胸腔积液，约占全部胸腔积液的一半[1]。当积液越来越多，胸膜增厚粘连，压迫肺脏和心、血管，呼吸面积及心搏出量减低，后果不容乐观，应及时就医诊治，以免病情恶化[2]。我科于2013年2月～2015年2月收治21例结核性胸膜炎患者，取得了良好的临床疗效，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 本组21例患者，男13例，女9例；年龄29～68岁，平均年龄45.7岁；病程1个月～2年；所有患者明确诊断为结核性胸膜炎。
1.2诊断依据[3]① 有发热、盗汗、乏力、纳差等结核中毒症状，咳嗽或伴胸闷、喘、憋等症状，并有胸腔积液体征；② 胸腔B超或X线或胸部CT证实有单侧或双侧胸腔积液，可合并或不合并其他部位结核病灶；③ 实验室胸水常规检查符合渗出液诊断标准，或痰菌（+）、PPD（+）等证实存在结核感染；④ 经抗结核药物治疗，症状改善，胸腔积液明显减少或吸收。
1.3治疗方法 1规范的抗结核治疗：采用 2HRZE/4HRE方案（H：异烟肼；R：利福平；Z：吡嗪酰胺E：乙胺丁醇）；2激素：给予泼尼松口服，剂量为10 mg/次，3次/d，且连服4周后剂量减为2.5～5mg/周；3所有患者于B超定位后，采用经皮留置中心静脉导管对患者胸腔积液进行间断引流，每次胸腔积液抽出后，将尿激酶10万U用20ml生理盐水溶解注入胸腔内；4免疫治疗，免疫能力低下的患者加用免疫调节剂，如胸腺肽[4]，乌体林斯等。应加强营养支持治疗，可输注白蛋白治疗。
1.4 疗效评价：根据患者胸腔积液吸收情况将治疗效果分为：痊愈：膈肌活动情况良好，胸腔积液完成吸收，临床症状消失；有效：膈肌活动范围较治疗前改善，胸腔积液明显减少，临床症状明显改善；无效：膈肌活动情况没有改善，胸腔积液没有消失甚至增加，临床症状没有改善[5]。
2结果
21例患者中痊愈8例、有效12例、无效1例，总有效率95.2%。
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3讨论
在我国，胸腔积液中结核性胸腔积液约占50%左右。若不及时治疗往往容易发展为活动性结核病，且易出现胸膜增厚、粘连等并发症，故早期诊断和治疗十分重要[6]。
结核性渗出性胸膜炎，往往继发于感染结核菌后，机体变应性高时，由原发综合征的肺门淋巴结病灶破溃使结核菌或结核感染产物直接进入胸腔引起胸膜充血，血管通透性增高，除有液体成分进入胸膜腔外，还有炎性细胞浸润及纤维蛋白渗入。胸膜对结核菌及其代谢物呈高度致敏状态，可产生强烈变态反应，使渗出液增加，形成胸腔积液。结核菌进入胸腔还可以引起严重的全身中毒症状。对结核性渗出性胸膜炎的治疗关键，早期、足量、规律、全程、联合应用抗结核药物。肾上腺皮质激素有很强的抗炎作用，对各种因素所引起的炎症反应均有明显的抑制作用。在急性炎症早、中期，激素能增加血管张力、减轻充血、显著降低血管通透性、使水肿消退、减少白细胞渗出和浸润，抑制吞噬细胞功能，从而缓解炎症的症状。在急性炎症的后期或慢性炎症时能抑制纤维母细胞的增生和肉芽组织形成，减轻炎症所引起的瘢痕和粘连。激素能缓解机体对各种毒素的反应，减轻细胞损伤，缓解毒血症状。其机制可能为抑制下丘脑对致热原的反应及抑制白细胞致热原的生成和（或）释放。免疫反应虽是机体对感染及其他异物的防御反应，但也可引起组织损伤或生理功能紊乱等不良影响。激素抑制免疫功能，可以减轻免疫反应对机体的损伤。激素对结核性胸膜炎非病因治疗，是利用其抗炎、抗毒素作用作为一种辅助治疗。当然在使用过程中也可引起不良反应，甚至发生结核播散的可能，因此，要严格掌握应用激素适应证。胸腔穿刺留置中心静脉留置管是尽可能抽尽胸水的一种好方法，该法简单易行，避免了反复穿刺带来的不适及风险，便于随时抽取胸水，行胸水化验检查，尽早抽尽胸水后可减轻或缓解结核中毒症状，防止胸膜粘连、肥厚，促进肺复张，是一种安全，简便，有效的方法，其疗效优于常规胸腔穿刺[7]。结核性胸腔积液中含有纤维蛋白，可沉积于胸膜，导致胸膜增厚，同时在胸膜纤维化过程中，在壁层与脏层胸膜间形成网格状粘连点，促进多房性胸膜腔积液形成，而且纤维蛋白、纤维蛋白原以及它们的降解产物含有一些其他易被忽视的炎性作用，如充当趋化物，影响血管通透性，促进纤维细胞粘附和增值，以及产生胶原蛋白、粘多糖等，是临床穿刺失败的常见原因。尿激酶是从尿中分离的，或由人肾细胞合成的一种蛋白水解酶，能直接激活纤溶酶原，使纤溶酶原从精氨酸一缬氨酸处断裂成纤溶酶，促使纤维蛋白原和纤维蛋白的降解，而且尿激酶具有无抗原性和致热原性的优点，适合作为胸膜腔内注入的药物。胸腔内注入尿激酶后纤溶酶降解胸腔内的纤维蛋白，降低胸腔积液的粘稠性，导致胸膜肥厚粘连减少，利于胸水抽出。
总之，在规范抗结核治疗的基础上，联合激素、胸腔置管抽积液并注入尿激酶是治疗结核性渗出性胸膜炎的有效措施。
参考文献：
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[2]杨全福.胸腔内注射尿激酶治疗结核性渗出性胸膜炎远期疗效的观察[J].中国医学创新，2011，8（15）：54-55.
[3]李春华，李家树 胸腔内注入尿激酶治疗结核性胸膜炎的疗效观察[J].中国现代医药杂志，2007，9（5）：46.
[4]王守京. 胸腺肽辅助治疗结核性胸膜炎疗效观察[J].中国误诊学杂志，2008，8（9）：2080.
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[6]Krenke R，Safianowska A，Paplinska M，et al.Pleural fluid adenosine deaminase and interferon gamma as diagnostic tools in tuberculous pleurisy[J].J Physiol Pharmacol，2008，59（6）：349.
[7]张莉娜，刘喜龙. 胸膜腔置管治疗胸腔积液[J].中国实用医药，2009，4（1）：63.
论文作者:李敏
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年6月第5期
论文发表时间:2016/6/27
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