刘苏 岳冬梅 张稳稳 齐敦益 刘功俭 徐州医学院附属医院 江苏 徐州 ２２１０００ 本研究由国家自然科学基金(８１３７１２４２)资助.
【摘要】 目的 比较妇科腔镜手术中不同气腹压力对老年患者呼吸循环功能以及术后并发症的影响.方法 选择择期行妇科腔镜手术的老年患者６０例, 年龄６０－７５岁.随机分为两组,L组:术中气腹压力维持在１０－１１mmHg;H 组:术中气腹压力维持在１３－１４mmHg.术中在不同的时间点监测患者的心率(HR),平均动脉压(MAP),气道峰压(Pmax)以及血气分析数值.术后记录患者的拔管时间,在恢复室(PACU)停留的时间以及皮下气肿、恶心呕吐的发生率. 结果 与T０时比较,两组患者的,两组患者在T１－T３时间点的MAP,Pmax和PaCO２ 均显著增高(P ＜０．０５),且在相同的时间点,H 组升高的幅度显著大于L组升高的幅度.且H 组在T１－T３时间点的动脉血pH 值与T０时相比显著降低,呈酸血症的表现.术后H 组的拔管时间,在恢复室停留的时间以及皮下气肿、恶心呕吐的发生率均显著高于L组(P ＜０．０５).结论:妇科腔镜手术中,应尽量使用较低的腹压,以减少对老年患者围术期呼吸循环的影响,同时减少术后的并发症. 【关键词】 腔镜手术; 老年; 高碳酸血症; 并发症【中图分类号】R７１４．３【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－０５４７－０２
腔镜手术以其创伤小,出血少而被广泛应用于妇科手术中[１].然而,人工气腹会使腹内压突然增高,进而导致膈肌上抬和胸内压增高,对患者的心肺功能产生很大的影响.再加上妇科腔镜手术的特殊体位(头低臀高位),使得对患者的影响更为突出.尤其是老年患者,由于循环系统功能减退,胸壁和肺的顺应性降低,在较长时间的二氧化碳气腹和特殊体位的影响下,患者在围术期可能会出现更明显的血流动力学改变及酸碱平衡的紊乱,同时增加术后并发症的风险,从而增加了围术期的管理难度[２,３].本研究通过观察不同气腹压力对妇科腔镜手术老年患者围术期呼吸循环及术后并发症的影响,探讨降低气腹压力是否有利于减少人工气腹对患者造成的生理影响,从而为围术期麻醉管理提供理论依据.
１ 资料与方法
１．１ 一般资料选择择期行妇科腔镜手术的老年患者６０例,包括子宫良性肿瘤,子宫内膜异位症,卵巢良性肿瘤.年龄６０－７５岁,ASA 分级I~II级,体重指数１８－２５kg/m２.术前无明显的心肺疾患,心电图、血常规、肝肾功能均无明显异常. 患者被随机分为两组,L组:术中气腹压力维持在１０－１１mmHg;H 组:术中气腹压力维持在１３－１４mmHg.本研究已获本院伦理委员会批准,并签署知情同意书. １．２ 方法患者入室后开放上肢静脉,行桡动脉穿刺测压.麻醉诱导予以咪达唑仑０．０５mg/kg,顺式阿曲库铵０．２mg/kg,依托咪酯０．３mg/kg,芬太尼３ug/kg,均为静脉注射.气管插管由资深麻醉医师在３０s内一次性完成.插管后接麻醉机控制呼吸,呼吸参数设置:呼吸频率１２－１５次/分,吸呼比１:１．５－１:１,潮气量８－１０ml/kg.麻醉维持:丙泊酚３mg/kg/h,瑞芬太尼０．３ug/kg/mim.每隔３０分钟,静脉注射顺式阿曲库铵５mg.建立气腹后,患者采取头低臀高截石位,头低角度约１５－２０度. １．３ 监测用多功能监护仪常规监测ECG,BP,HR,和SpO２.用血气分析仪进行动脉血气分析,同时记录气道峰压(Pmax).分别于诱导后气腹前(T０),气腹３０ 分钟(T１),气腹６０分钟(T２),气腹９０分钟(T３),解除气腹后１５分钟(T４)等时间点记录上述各项监测指标.同时记录拔管时间(从停药到拔除气管导管),在PACU 停留的时间,以及皮下气肿的发生率和术后２４小时恶心呕吐的发生率. 统计分析采用SPSS１３．０统计软件进行统计分析.所有剂量数据均以均数±标准差表示.不同时间点组间及组内比较采用双因素重复测量方差分析.皮下气肿发生率和恶心呕吐发生率的比较用卡方检验.P ＜０．０５ 为差异有统计学意义.
２ 结果两组患者的一般情况及手术时间比较差异无统计学意义(表１).
３ 讨论
本研究结果表明,老年妇科手术患者,在气腹初期,患者的呼吸、循环系统就会发生明显的变化,MAP,HR,Pmax和PaCO２ 均显著增高,血液pH 值显著降低,且H 组的变化更加显著.可见,气腹压力越高,对老年患者的呼吸、循环影响越大,血流动力学及酸碱平衡波动越明显.而且气腹压力越高,导致患者术后并发症的发生率也越高. 妇科腔镜手术对患者生理功能的影响主要包括两个方面,一是人工气腹对患者呼吸循环的影响;二是头低臀高位对患者的心肺功能的影响.具体来说,二氧化碳气腹,使患者的腹内压增高,外周血管阻力上升,回心血量减少, 体循环阻力增加,心脏后负荷增大,导致心脏做功增加,使得心肌耗氧量增大[４].这对于老年患者以及合并有心脏疾患的患者是极为不利的因素.此外,CO２经腹膜等脏器吸收入血,使血中PaCO２ 升高,形成高碳酸血症,气腹压力越高,这种高碳酸血症越严重.高碳酸血症对心肌的直接作用是抑制心肌, 从而使心肌收缩力和心排血量下降;其间接作用是刺激颈动脉体和主动脉的化学感受器,交感神经兴奋,导致血液中肾上腺素、儿茶酚胺释放增多,使得心率加快,血压升高.有研究表明,随着高碳酸血症的时间延长,程度加深,其对心血管系统的印象主要为抑制作用,抑制心肌的收缩力,使得心排血量降低[５,６].人工气腹还会导致膈肌上抬,从而使胸腔容积缩小,间接引起肺的顺应性下降,在加上头低臀高位,进一步影响肺的顺应性,导致肺通气功能受限, 气道压增高;此外,头低臀高位还会引起肺血流分布不均,造成通气/血流比值失调,二氧化碳不能被充分排出,从而加剧了高碳酸血症,甚至引起酸碱平衡紊乱,对心肺功能相对低下的老年患者来说,有可能诱发急性肺水肿和急性左心衰[７,８]. 有研究表明,中青年患者在人工气腹６０分钟左右,其二氧化碳分压会达到峰值,不会再随时间的延长而继续增加,且心率血压也会逐渐恢复到麻醉前水平[９].而本研究发现,患者的二氧化碳分压随着时间的延长逐渐增加,各项血流动力学指标一直到气腹结束后才有所好转,并且气腹压力越高,对患者生理功能的影响越持久,导致患者术后苏醒和拔管的时间也随之延长.这可能与患者的年龄有关,随着年龄的增长,血管硬化,神经体液因素的调节功能减退,心肺代偿功能下降,对突然产生的外界干扰适应能力降低,且恢复能力减弱.此外,老年患者,由于其致密的肌肉组织减少,取而代之的是疏松的脂肪组织增加,长时间高压力的二氧化碳气腹更容易形成皮下气肿.本研究证实,H 组患者皮下气肿的发生率显著高于L组. 综上所述,鉴于老年患者的特殊生理状况,对于老年妇科患者需要进行腹腔镜手术时,应尽量采取较低的气腹压力,同时注意控制手术时间,以防止血流动力学的剧烈波动以及高碳酸血症对患者心肺功能所产生的不利影响.即使采用了较低的气腹压力,仍需要加强围术期血流动力学和酸碱平衡的监测, 以确保患者围术期的安全同时减少术后并发症的发生率. 参考文献[１] EB Kyle,S Maheux－Lacroix,A Boutin,etal．Complicationsoflowcompared to standard pneumoperitoneum pressures in laparoscopicsurgeryforbenigngynecologicpathology:asystematicreviewprotocol．[ SystematicReviews２０１５,４:９６． ２] Cunningham AJ．Anestheticimplicationsoflaparoscopicsurgery．YaleJ[ BiolMed１９９８,７１(６):５５１－５７８． ３] GurusamyKS,VaughanJ,DavidsonBR．Lowpressureversusstandardpressurepneumoperitoneuminlaparoscopiccholecystectomy．Cochrane[ DatabaseSystRev２０１４,３． ４] HirvonenEA,NuutinenLS,Kauko,M．Hemodynamicchangesduetotrendelenburg positioning and pneumoperitoneum duringlaparoscopic[ hysterectomy．ActaAnaesthesiolScand１９９５,３９(７):９４９－９５５． ５] NguyenNT,WolfeBM．Thephysiologiceffectsofpneumoperitoneumin[ themorbidlyobese．AnnSurg２００５,２４１(２):２１９－２２６． ６] 王金保,王姝媛,王琪,等.不同气腹压条件下腹腔镜胆囊摘除术患者血流动力学的变化.临床麻醉学,２０１２,２８(２):１６３－１６５． [７] RussoA,MaranaE,VivianiD,etal．Diastolicfunction:theinfluenceofpneumoperitoneum andtrendelenburg positioning during ;aparoscopic[ hysterectomy．EurJAnaesthesiol２００９,２６(１１):９２３－９３７． ８] 邓玉萍,黄焕森.腹腔镜手术中不同气腹压力对老年患者血流动力学及血气的影响.临床麻醉学.２０１１,２７(８):７４１－７４３． [９] 冯梅,蒋宗滨,冼海燕,等.二氧化碳气腹对血流动力学及心电图的影响.广西医科大学学报.２００６,２３:８５－８７.
论文作者:刘苏 岳冬梅 张稳稳 齐敦益 刘功俭
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年9月供稿
论文发表时间:2016/2/25
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