（彭州市人民医院产科 四川 彭州 611930）
【摘要】目的：探讨不同分娩方式产后女性盆底肌功能障碍及康复锻炼的研究。方法：选取我院2014年1月至2015年11月收治的产后40天盆底功能障碍产妇400例，其中200例为阴道分娩组，200例为剖宫产组，两组产妇均采取相同的康复锻炼，观察两组产妇治疗前后盆底肌力分级、盆底肌电图变化、及盆底肌功能障碍情况。结果：治疗前阴道分娩组盆底肌力为0至Ⅰ级几率为74.00%高于剖宫产组64.50%，盆底肌力为Ⅱ至Ⅲ级几率15.00%低于剖产产组23.00%，两组比较差异明显（P<0.05）；治疗后阴道分娩组盆底肌力为0至Ⅰ级几率为5.00%低于剖宫产组14.00%，盆底肌力为Ⅱ至Ⅲ级23.00%、Ⅳ级几率52.50%分别高于剖宫产组15.00%、42.50%，两组比较差异明显（P<0.05）；治疗前阴道分娩组肌电图活力值低于剖宫产组[13.15±1.27 vs 14.28±1.30]ms，速度值低于剖宫产组[16.61±1.54 vs 17.93±1.51]ms，峰值低于剖宫产组[18.32±1.14 vs 19.47±1.10]ms，功值低于剖宫产组[78.53±5.62 vs 84.97±5.61]ms，两组比较差异明显（P<0.05）；治疗后阴道分娩组肌电图活力值高于剖宫产组[17.53±1.25 vs 16.42±1.28]ms，速度值高于剖宫产组[20.28±1.30 vs 19.03±1.26]ms，峰值高于剖宫产组[21.57±1.20 vs 20.51±1.16]ms，功值高于剖宫产组[94.23±4.41 vs 91.36±4.56]ms，两组比较差异明显（P<0.05）；治疗前阴道分娩组子宫脱垂、尿失禁、阴道前壁膨出及阴道后壁膨出几率同剖宫产组比较差异不具有统计学意义（P>0.05）；治疗后阴道分娩组子宫脱垂几率2.50%低于剖宫产组7.00%，尿失禁几率1.50%低于剖宫产组5.00%，阴道前壁膨出几率0.50%低于剖宫产组3.50%，阴道后壁膨出率1.00%低于剖宫产组4.50%，两组比较差异明显（P<0.05）。结论：阴道分娩与剖宫产均能降低盆底肌力，引发盆底肌功能障碍，但剖宫产对盆底肌功能的近期影响相对较小，产后合理有效的盆底肌康复锻炼能够有效的改善盆底功能障碍，且阴道分娩的改善效果更为明显。
【关键词】阴道分娩；剖宫产；盆底肌功能；康复锻炼
Different delivery methods postpartum pelvic floor muscle dysfunction and rehabilitation exercises
[Abstract] Objective: To investigate the mode of delivery of different postpartum pelvic floor muscle dysfunction and rehabilitation exercises. Methods: 400 cases of with 40 days postpartum maternal pelvic floor dysfunctionrom January 2014 to November 2015 were treated,including 200 cases of vaginal delivery group, 200 cases of cesarean section group, two groups of mothers are taking the same rehabilitation exercise, before and after treatment were observed maternal pelvic floor muscle strength grade, pelvic floor EMG changes, and pelvic floor muscle dysfunction cases. Results: Before treatment, the vaginal delivery group 0 to pelvic floor muscle strength grade Ⅰ was 74.00% higher than the chance of cesarean group 64.50%, pelvic floor muscle strength grade Ⅱ to Ⅲ probability 15.00% lower than the cross-sectional group produced 23.00% yield, The difference was significant (P <0.05); after treatment of pelvic floor muscle strength vaginal delivery group 0 to Ⅰ level was 5.00 percent lower than the chance of cesarean section group 14.00%, pelvic floor muscle strength grade Ⅱ to Ⅲ 23.00%, Ⅳ grade probability 52.50% 15.00% respectively, higher than cesarean group, 42.50%, the difference was significantly (P <0.05); treatment before vaginal delivery group dynamic EMG values below cesarean group [13.15 ± 1.27 vs 14.28 ± 1.30] ms, the speed is lower than the cesarean group [16.61 ± 1.54 vs 17.93 ± 1.51] ms, peak lower than cesarean section group [18.32 ± 1.14 vs 19.47 ± 1.10] ms, the power is lower than cesarean section group [78.53 ± 5.62 vs 84.97 ± 5.61] ms, the difference was significant (P <0.05); after treatment of vaginal delivery group dynamic EMG higher than cesarean group [17.53 ± 1.25 vs 16.42 ± 1.28] ms, speed is higher than the cesarean group [20.28 ± 1.30 vs 19.03 ± 1.26] ms, the peak is higher than the cesarean section group [21.57 ± 1.20 vs 20.51 ± 1.16] ms, power higher than cesarean group [94.23 ± 4.41 vs 91.36 ± 4.56] ms, the difference was significant (P <0.05); vaginal delivery group before treatment of uterine prolapse, urinary incontinence, anterior vaginal wall prolapse and vaginal wall prolapse difference with the chance of cesarean section group does not have statistically significant (P> 0.05); after treatment, the chance of uterine prolapse vaginal delivery group 2.50% 7.00% lower than the cesarean group, incontinence probability 1.50% 5.00% lower than the cesarean group, the probability of the anterior vaginal wall prolapse 0.50 % 3.50% lower than the cesarean group, vaginal wall prolapse rate 1.00% 4.50% lower than the cesarean group, the difference was significant (P <0.05). Conclusion: The vaginal delivery and cesarean section can reduce the pelvic floor muscle, causing pelvic floor muscle dysfunction, but cesarean section on pelvic floor muscle function term effects are relatively small, reasonable and effective postpartum pelvic floor muscle rehabilitation exercises effective improvement of pelvic floor dysfunction, improving the effectiveness and vaginal delivery is more obvious.
【Key words】vaginal delivery; cesarean section; pelvic floor muscle function; rehabilitation exercises
【中图分类号】R714.2 【文献标识码】A 【文章编号】1673-7245（2016）-08-015-03
盆底肌为封闭骨盆底的肌肉群，盆底肌存在于尿道、阴道及直肠开口的周围，对盆腔及腹腔脏器起着支撑作用，同时协同作用于肠、膀胱与性功能[1]。妊娠与分娩为女性生理的正常过程，但是妊娠和分娩期间盆底需历经重塑过程，很有可能造成盆底肌肉组织损伤，出现阴道松弛，进而造成子宫脱垂、阴道壁脱垂及尿失禁等盆底肌功能障碍，对产妇的恢复有很大的影响[2]。多项研究表明，盆底肌功能障碍是妇科的常见病，大约有38%至45%的产妇伴有不同程度的盆底肌功能障碍[3]。因此，合理的分娩方式能够预防或者减少产后盆底肌功能障碍。盆底康复训练能够有效的改善产妇的盆底肌力，改善盆底肌功能障碍。本研究旨在探讨阴道分娩与剖宫产对产后女性盆底肌功能及康复锻炼的影响。研究详细报道如下。
1材料与方法
1.1一般资料
选取我院2014年1月至2015年11月收治的产后40天盆底肌功能障碍产妇400例，纳入标准[4]：①为单胎初次妊娠；②为足月分娩；③伴有不同程度的盆底肌功能障碍；④尿常规正常；⑤不伴有长期便秘史；⑥无器械助产。排除标准：①妊娠前即伴有盆底肌功能障碍；②伴有宫内窘迫、胎盘粘连；③合并产科并发症；④伴有泌尿系统疾病与肾病史；⑤伴有盆腔手术史；⑥伴有产后感染。按照分娩方式分为阴道分娩组与剖宫产组，每组200例，本研究依据征得患者知情并同意。阴道分娩组年龄为21至31岁，BMI指数为22.5至29.5kg/m2，孕周为37至42周，新生儿体重为2.5至3.7kg；剖宫产组年龄为21至30岁，BMI指数为22至29.5 kg/m2，孕周为37至42周，新生儿体重为2.5至3.8kg。将两组产妇的年龄、BMI指数、孕周、新生儿体重等一般资料相比较，差异不明显，构成可比性（P>0.05）。详见表1。
1.2方法
两组康复锻炼的方法全部相同。予以产妇讲解分娩对盆底肌功能的影响，产后盆底的常规保健知识，并强调良好的卫生习惯、及正确排尿方法对改善盆底功能障碍的重要性。（一）指导产妇进行盆底肌功能锻炼：产妇采取平卧位，双腿略微屈曲分开，吸气尽可能的收缩肛门并保持5至8s，随后放松呼气，每间隔5s后继续吸气动作，一天3次，每次连续锻炼15至30分钟，连续8周。（二）指导产妇进行生物反馈及电刺激治疗：产妇采取平卧位，双腿略微屈曲分开，将肌电型的盆底肌肉治疗头置于阴道内，逐渐增加电刺激的电流强度，上限为产妇盆底肌肉明显收缩但无不适，配合生物反馈模式辅助练习。一周治疗4次，一次持续治疗20至30分钟，1个疗程为8次，总共治疗4个疗程。
治疗前后盆底肌力评估：盆底肌力分为0级、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级。采用低频神经肌肉刺激治疗仪对盆底行肌力检测，产妇持续收缩时间为0s则为0级，产妇持续收缩时间为1s并重复1次则为Ⅰ级，产妇持续收缩时间为2s并重复2次则为Ⅱ级、产妇持续收缩时间为3s并重复3次则为Ⅲ级，产妇持续收缩时间为4s并重复4次则为Ⅳ级，持续收缩时间为5s并重复5次则为Ⅴ级。
治疗前后盆底肌电图测定：嘱产妇排空膀胱，取头低脚高位，探头置入阴道后，指导产妇反复行提肛及阴道收缩，并记录盆底肌收缩与舒张时期的肌电图值。
1.3观察指标
观察两组产妇治疗前后盆底肌力分级、盆底肌电图变化、及盆底功能障碍情况。
1.4统计学分析
选择spss18.0进行数据统计，本研究计量资料表示用均数±标准差（ ±s），比较使用t检验，计数资料用[(n)%]表示，比较则使用χ2检验，当P<0.05时表示其差异在统计学上具有意义。
2结果
2.1比较分析两组产妇治疗前后肌力分级变化：治疗前阴道分娩组肌力为0至Ⅰ级的产妇多于剖宫产组，盆底肌力为Ⅱ至Ⅲ级的产妇少于剖宫产组，两组比较差异明显（P<0.05）；两组肌力为Ⅳ级与Ⅴ级的产妇比较差异不明显（P>0.05）。治疗后阴道分娩组肌力为0至Ⅰ级的产妇少于剖宫产组，肌力为Ⅱ至Ⅲ级、Ⅳ级的产妇多于剖宫产组，两组比较差异明显（P<0.05），详见表2。
3讨论
盆底为多层肌肉与筋膜组成，盆底肌肉、筋膜、韧带与神经系统组成复杂的盆底支持系统，对盆腔子宫、膀胱及直肠等盆腔脏器起支撑作用。盆底肌周围有许多纤维环绕，纤维肌力降低能够造成阴道松弛、盆底脏器脱垂、性功能障碍、压力性尿失禁、肌肉萎缩等表现。盆底肌功能障碍主要检测盆底纤维肌力与疲劳度。盆底肌功能障为盆底支撑组织薄弱，盆腔脏器移位进而造成位置与功能的异常。多项研究表明，妊娠与分娩是引发盆底肌功能障碍的主要因素，妊娠期性激素与松弛素不断变化，且子宫体积与重量逐步增大，重力牵引导致盆底组织出现不同程度的受损，继而韧带出现松弛，骨盆关节软化，稳定性变差，对盆腔脏器的支撑力量减小[5~6]。此外分娩造成盆底肌肉的过度牵拉，甚至部分肌纤维出现断裂，对盆底构成直接性的损伤，且可能会造成会阴部的神经损伤，继而使盆底稳定性减弱[7]。剖宫产能够减少第二产程造成盆底肌肉与神经的进一步损伤，相对降低盆底肌功能障碍的几率[8]。
但临床上关于阴道分娩与剖宫产对盆底肌力的影响结果尚未达到一致，一些学者表示剖宫产对盆底肌力有一定程度的保护作用；部分学者表示剖宫产对盆底肌力无明显的保护作用，因妊娠过程已经对盆底肌有一定程度的影响，阴道分娩只是使盆底肌肉与神经的直接损伤有所加重[9~10]。子宫脱垂、阴道壁膨出、尿失禁等盆底肌功能障碍与盆底肌肉功能和形态有关。妊娠期盆底肌的胶原纤维与弹性纤维会有一定变性、受损，进而影响盆底肌形态与功能。多项研究表明，阴道分娩造成盆底肌的急性损伤会在产后1周作用自动愈合修复，但妊娠期造成的盆底肌的慢性损伤则会需要一定的时间恢复[11]。
因此不论是阴道分娩还是剖宫产都可能造成产后盆底肌功能障碍，多项研究报道，产后积极有效的盆底康复锻炼能够显著改善盆底肌力与盆底肌功能障碍，且对产后的生殖系统、内分泌系统与精神都具有积极调节作用[12~13]。电刺激及生物反馈治疗盆底肌功能障碍的效果比较好，能够明显改善盆底的血液循环，增加盆底肌的收缩力。多项研究报道，电刺激能够直接刺激盆底肌，促进盆底肌的被动收缩，增加盆底肌的收缩与舒张能力；生物反馈是一种行为训练技术，能够让产妇形象、直观的掌握盆底肌的锻炼技巧[14~15]。本研究结果显示，经过康复锻炼治疗后，两组产妇盆底肌功能障碍的几率均明显降低，且阴道分娩组产妇的改善效果更为显著。因阴道分娩时造成的阴道周围肌肉与神经损伤是直接的，大脑中枢会产生负反馈调节，进而恢复受损的神经与肌肉；剖宫产的产妇盆底肌肉为疲软状态，大脑中枢不存在负反馈调节，继而恢复较慢。
本研究结果显示，盆底康复锻炼干预前阴道分娩组盆底肌力低于Ⅰ级的产妇多于剖宫产组，但盆底肌力为Ⅳ级与Ⅴ级的差异不大；且盆底肌电图的活力值、速度值、峰值、功值分别低于剖宫产组；子宫脱垂、尿失禁的盆底肌功能障碍几率相对高于剖宫产组。盆底康复锻炼干预8周后，阴道分娩组盆底肌力低于Ⅰ级的产妇少于剖宫产组，且盆底肌力为Ⅱ至Ⅲ级与Ⅳ级的产妇更多；盆底肌电图的各项指标值均分别高于剖宫产组；子宫脱垂、尿失禁、阴道前壁膨出、阴道后壁膨出的盆底肌功能障碍几率也分别低于剖宫产组。由此可见，妊娠与分娩都能不同程度的导致盆底肌受损，为盆底肌功能障碍的主要因素。剖宫产能够减少对阴道周围神经与肌肉的近期损伤，降低盆底肌功能障碍的几率，但是经过盆底康复锻炼干预后阴道分娩的改善效果明显优于剖宫产组，因此不可将剖宫产对盆底肌相对较小的近期影响作为剖宫产的手术指征。阴道分娩能够增加胎儿的协调性，促进产后的恶露排除，子宫复原；剖宫产的手术创伤较大，产后恢复时间较长，除具备明显剖宫产的手术指征，一般建议阴道分娩。临床可以通过有效指导产妇产后的盆底功能锻炼，恢复盆底的肌力水平，预防盆底肌功能障碍，提高产妇的生活质量。
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论文作者:刘菊梅
论文发表刊物:《中华高血压杂志（综合临床）》2016年8月
论文发表时间:2017/2/9
标签：产妇论文; 阴道论文; 功能障碍论文; 产后论文; 肌力论文; 肌肉论文; 两组论文; 《中华高血压杂志（综合临床）》2016年8月论文;