江苏省常州市武进人民医院 213002
摘要：目的 评价重症中暑患者降温治疗疗效，总结降温治疗护理要点。方法 采用回顾性分析方法，收集2016年1月至2017年8月间江苏大学附属武进医院重症医学科收治的重症中暑患者21例。记录患者一般指标，依照预后将上述患者分为存活组及死亡组，分别记录患者入院时体温、体温降至38℃所用的方式及时间、发生功能衰竭的器官个数等。结果 在此期间我科共收治重症中暑患者21例，其中存活9例，死亡12例，死亡率57.14%。无论存活组还是死亡组患者，体温均达到40℃以上，存活组患者体温降至38℃时间明显少于死亡组患者，为（3.50±1.50）小时/（11.58±7.21）小时，P值小于0.05，差异有统计学意义。结论 在重症中暑的救治中，迅速而有效地降低患者核心温度是重中之重，体温越高，持续时间越长，预后也越差。临床科室应当制定较完善的降温治疗措施及抢救流程，在抢救时做到有备无患、有条不紊、井然有序，确保患者得到有效救治，从而提高临床救治成功率。
关键词：重症中暑；热射病；降温治疗；护理要点
重症中暑（热痉挛、热衰竭和热射病）是夏季常见的急危重症之一。中暑患者由于长时间暴露在高温环境中或在炎热环境中进行体力活动而引起机体体温调节功能紊乱，从而导致一系列临床表现，以高热和累及多脏器系统的功能衰竭为主要临床表现。在重症中暑的救治中，迅速而有效地降低患者核心温度是重中之重，体温越高，持续时间越长，组织损害越严重，预后也越差。因此，临床在收治重症中暑患者后应当千方百计采取有效措施迅速降低患者体温。重症医学科是临床重症中暑的主要救治基地。近两年来，我科在临床实践中收治了较多的重症中暑患者，本文回顾性分析这些患者所采取的降温措施并评价其效果，并对降温治疗的护理要点做出小结。
1.对象与方法
1.病例选择：采用回顾性观察研究方法，选择2016年1月至2017年8月间江苏大学附属武进医院重症医学科收治的各种原因导致的中暑患者，根据2015年全军重症医学专业委员会发布的《热射病规范化诊断与治疗专家共识（草案）》[1]，达到重症中暑诊断标准的病人纳入研究。
2.观察指标：（1）一般指标：记录重症中暑的姓名、性别、年龄、住院号、入室24h内APACHEII评分、ICU留置时间、总住院时间及28d预后。（2）依照预后将上述患者分为存活组及死亡组，分别记录患者入院时体温、体温降至38℃所用的方式及时间、发生功能衰竭的器官个数等。
3.统计学处理：计量数据以均数±标准差（±s）表示，计量数据比较采用t检验，计数数据比较采用χ2检验，应用SPSS 18.0统计软件进行数据处理。P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
一、一般情况
自2016年1月至2017年8月间我科共收治重症中暑患者21例，参照《热射病规范化诊断与治疗专家共识（草案）》，均为热射病患者，无热痉挛或热衰竭患者，男性9例，女性12例，平均年龄（68.57±17.60）岁，其中存活9例，死亡12例，死亡率57.14%。存活组与死亡组一般情况如下表。
3.讨论
依照《热射病规范化诊断与治疗专家共识（草案）》的阐述，重症中暑的具体抢救措施可概括为“九早一禁”，即：早降温、早扩容、早血液净化、早镇静、早气管插管、早纠正凝血功能紊乱、早抗感染、早肠内营养、早免疫调理，在凝血功能紊乱阶段禁止手术[1]。可见降温治疗是抢救重症中暑患者早期重要治疗措施之一，临床上能否采取有效降温措施将患者体温迅速降至安全范围往往决定患者预后。因此，医护人员在接诊重症中暑患者后应当协调一致，采取当前科室内所能采取的一切办法迅速降低患者体温[2，3]。
目前我科常用的降温措施有：①一般物理降温，包括调节室温、普通冰袋外敷等；②特殊物理降温，即采用电子冰帽、冰毯降温；③用4℃生理盐水进行洗胃或灌肠；④药物降温措施，包括应用药物镇痛、镇静、控制癫痫发作及快速输液，酌情输注冰生理盐水[4]等，必要时加用冬眠合剂治疗；⑤血液净化。结合患者的实际情况采取切实有效的综合降温措施。
从我科近两年收治的重症中暑患者的临床资料观察来看，两年共收治重症中暑患者21例，均达到热射病诊断标准，从APACHEII评分情况来看，无论存活组还是死亡组，评分均明显偏高，且所有患者入院时即存在多脏器功能损害，提示这类患者总体病情均明显偏重，死亡率超过50%。尽管存活组与死亡组之间无明显统计学差异，但存活组患者年龄更小，且入室24小时内APACHEII评分偏低。住ICU时间或住院时间，两组病人相比有统计学差异，存活组住院时间明显偏长，是因为死亡组患者往往在较短时间内就出现死亡，提示病情危重，进展快，短时间内迅速恶化致死亡。
从入室初始体温来看，无论存活组还是死亡组患者，体温均达到40℃以上，前文已述及，对于此类患者入室后重中之重即为千方百计降低患者体温，且降温速度直接影响预后，从本组资料来看，存活组患者体温降至38℃时间明显少于死亡组患者，为（3.50±1.50）小时/（11.58±7.21）小时，P值小于0.05，差异有统计学意义。
结合我科抢救重症中暑患者工作的实际情况，归纳总结重症中暑患者降温治疗措施的护理要点如下：1、科室接到需收治重症中暑患者通知后，应迅速成立由主管护师或年资较高护师为组长的护理抢救小组，统一协调指挥护理抢救工作，小组共3-4人。2、在预设床单位时事先铺设好电子冰毯、电子冰帽，并准备普通冰袋，500ml生理盐水数袋放冰箱冷藏室制备冰生理盐水备用。3、在收治病人时，指派专门护士与急诊转诊护士做好交接班工作，另一名护士迅速连接心电血压监护、测定体温，评估患者神志及基础生命体征等。4、结合医师对患者病情的初步评价，制定降温措施后，迅速协助医师执行降温措施，包括确定环境温度，普通冰袋大动脉处外敷，确定电子冰毯是否运转正常，冰生理盐水灌肠，建立多条静脉通路快速输液等。5、定时监测体温，观察体温下降速度（有条件单位留置PiCCO导管后可实时监测动脉血温变化）。6、对于镇静或昏迷患者，或因病情需要需行经口气管、机械通气患者，或需行CRRT患者，按相关护理规范要求执行。并可在此基础上尝试建立临床路径[5]或护理核查单。
综上所述，重症中暑是夏季较常见的急危重症之一，由于其病情进展迅速而凶险，死亡率较高。快速降温治疗是抢救此类患者的始动环节，同时也往往决定预后，因此应引起医护人员的共同重视。临床科室在高温季节，应当常备上述降温措施，一条中心思想是，在抢救时做到有备无患、有条不紊、井然有序，确保患者得到有效救治，从而提高临床救治成功率。
参考文献：
[1]宋青. 热射病规范化诊断与治疗专家共识（草案）. 解放军医学杂志，2015，40（1）：1-7.
[2]彭粤铭，林慧绒，谭晓梨，等.18例劳累型热射病的急救护理体会. 海南医学. 2013，24（20）：3118-3120.
[3]李桂香，孙黎飞，闫波，等. 32例劳力性热射病患者的护理. 实用医药杂志. 2013（3）：81-82.
[4]廖达林，张伟. 快速血管内冷液体灌注降温在中暑伴高热患者早期救治中的应用研究. 临床急诊杂志. 2016（6）：450-453.
[5]李彩虹，姚德胜，倪军，等. 劳力性热射病早期救治中临床路径探讨. 中华灾害救援医学. 2015（12）：687-689.
论文作者:蒋丽,徐海峰（通讯作者）
论文发表刊物:《健康世界》2017年17期
论文发表时间:2017/10/20
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