上海市浦东医院 泌尿外科 201399
摘要：目的：评估经尿道铥激光前列腺剜除术（transurethral thulium laser enucleation of the prostate，TmLEP）治疗＞80 mL良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）的安全性与有效性。方法：回顾性分析2013年4月至2017年5月在我院行经尿道铥激光前列腺剜除术治疗的＞80ml体积BPH患者，共50例，术后随访6个月。比较患者术前、术后IPSS、QOL、前列腺体积、Qmax、PVR，尿控率，及术中、术后常见并发症。结果：50例患者均顺利完成手术，切除前列腺重量69.5±10.5g；50例患者术后1、3、6月的IPSS、QOL、Qmax、PVR较术前均有较大改善，术后3月及6月尿控率（均为100%）与术后1月时（85%）相比，明显提高（P ＜0.05）。结论：TmLEP治疗＞80ml体积BPH具有良好的安全性和临床疗效。对于＞80ml体积BPH患者，充分的术前准备和术中及术后严密监测并发症情况是成功治愈的关键。
关键词：经尿道铥激光前列腺剜除术；激光治疗；铥激光；良性前列腺增生
【Abstract】 Objective To evaluate the safety and efficacy of transurethral thulium laser enucleation of the prostate（TmLEP）in patients with large volume（more than 80 mL）benign prostatic hyperplasia（BPH）. Methods 50 cases with large volume BPH were analyzed which received TmLEP. All cases were followed-up 6 months. The International Prostate Symptom Score（IPSS），quality of life（QOL）score，prostate volume，maximum urinary flow rate（Qmax）and postvoid residual（PVR）before operation were recorded and analyzed. The IPSS，QOL，Qmax，PVR and the urinary control rate after operation were also analyzed. The major intraoperative and postoperative complications were recorded and evaluated as well. Results All operations were successful. The amount of gland resection of TmLEP was 69.5±10.5g. There were significant improvements in indexes such as IPSS、QOL、Qmax、PVR in the first，the third or the sixth month after the operation. The continence rate of TmLEP in the third and the sixth month after the operation（both 100%）significantly increased compared to that of the first month after the operation（85%）（P ＜0.05）. Conclusions TmLEP is effective and safe treatment option for large volume BPH. The key to surgical treatment of large BPH patients is to strengthen the perioperative management.
【Key words】 Transurethral thulium laser enucleation of the prostate；Benign prostatic hyperplasia
Fund program：
1.Academic Leaders Training Program of Pudong Health Bureau of Shanghai（PWRd2014-06）
良性前列腺增生（Benign prostatic hyperplasia，BPH），是中老年男性常见疾病之一[1]，也是引起中老年男性排尿障碍的最为常见的一种良性疾病，其发病日渐增多[2]。另外，前列腺增生的发病率随年龄而递增，大体积前列腺的前列腺增生症患者也逐渐增多，应用微创治疗难度较大，通常采取开放手术[2]。经尿道激光手术已成为BPH重要的治疗方式。我院于2012年12月引进RevoLix 2μm连续波医用激光手术治疗系统并应用于BPH的治疗，2013年4月至2017年5月，我们采用经尿道铥激光前列腺剜除术（TmLEP）治疗前列腺增生体积＞80ml的BPH患者共50例，疗效满意，现报告如下。
一、对象与方法
1.临床资料
入组BPH患者同时符合以下3条：①参照MTOPS试验标准[1-2]，4 mL/s＜最大尿流率（Qmax）≤15 mL/s，且排尿量＞125 mL；②患者年龄＞70岁，且合并1种以上重要器官、系统严重病变及功能损害者；③经直肠B超检查（TRUS）测定前列腺体积＞80 mL；④8≤IPSS≤35。排除前列腺癌、尿道狭窄、膀胱颈挛缩（BNC）、神经源性膀胱、小容量膀胱、逼尿肌无反射或反射低下等。所有患者术前评估包括：①心、肺、肝、肾、神经系统功能；②TRUS测定前列腺体积；③国际前列腺症状评分（IPSS）；④生活质量评分（QOL）；⑤最大尿流率（Qmax）；⑥剩余尿量（PVR）；⑦血清PSA浓度等。
患者术前的一般资料详见表1。并发充溢性尿失禁4例，继发性上尿路积水3例，尿潴留7例，膀胱憩室4例，膀胱结石5例，膀胱过度活动症（OAB）3例。按ASA进行术前风险评估分级，其中Ⅱ级28例，Ⅲ级12例。
2.治疗方法
所有患者术前均口服5α-还原酶抑制剂至少2周，并积极治疗相关内科并发症，改善重要脏器功能，对合并OAB且PVR＜50 mL者加用毒蕈碱受体拮抗剂，对尿潴留者留置尿管，对尿路感染者进行尿培养后选用敏感抗生素进行抗感染治疗。术者熟练掌握经尿道前列腺剜除术、汽化切除术。
手术方法：应用RevoLix 2μm医用激光手术治疗系统，激光光纤直径550μm，功率70W~120W。患者采用全身麻醉，对于并发膀胱结石者，术中先处理膀胱结石。导入光纤，通过激光切割镜检查相关解剖标志，确定前列腺解剖位置。剜除时先剜除中叶，然后分别剜除两侧叶。首先在膀胱颈5、7点处各切开一深达外科包膜的纵向沟槽，起止位置为膀胱颈后唇与精阜上缘之间。于精阜近端横向汽化切开，使两沟槽相连续。而后沿包膜下将前列腺中叶完整逆向剜除。按前列腺包膜平面，自5点处沟槽起向6～7点钟方向扇形剜除左侧叶，于12点处纵向汽化切开一条深达包膜的沟槽，向1～2点钟方向扇形剜除左侧叶，直至上下剜除平面汇合，再沿包膜平面将整个前列腺左侧叶逆向汽化剜除。同法自7点处沟槽剜除右侧叶。对出血点予汽化止血。前列腺剜除完成后，用组织粉碎器分割组织标本后吸引出，送病理检查。术后留置22Fr三腔尿管，膀胱冲洗。
3.观察指标
观察比较患者术前和术后IPSS、QOL、Qmax、PVR。围手术期观察项目包括手术时间、切除前列腺重量、出血量、膀胱冲洗时间、留置尿管时间及围手术期并发症等。术后进行健康宣教，嘱患者术后1、3、6个月随访。随访内容：①患者主观症状，如IPSS、QOL等；②患者客观指标，如Qmax、PVR等；③患者的远期主要并发症情况，如尿道狭窄等。
4.统计学方法
应用SPSS 18.0统计软件处理数据。结果以±s表示，术前、术后比较采用t检验，率的比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
二、结 果
50例患者均顺利完成手术，术中未发生前列腺包膜穿孔、尿道外括约肌损伤等并发症，无围手术期死亡。术后留置导尿3~5天，拔管后排尿通畅。术后病理证实均为BPH。
本组术后1、3、6月的IPSS、QOL、Qmax、PVR与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。
术后1周内暂时性尿失禁11例，术后1月时6例，术后3月均尿控良好；泌尿生殖道感染4例，尿道狭窄2例。
三、讨 论
前列腺增生症是中老年男性常见疾病之一，随着全球人口老年化，其发病日渐增多。BPH常导致下尿路症状（LUTS），严重影响老年男性身心健康及生活质量[3]。部分BPH患者最终需要外科治疗来解除LUTS及其对生活质量所致的影响和并发症。治疗BPH理想的手术方案是微创、疗效稳定长久、康复快 [3]。经典的外科手术方法有经尿道前列腺电切术（transurethralresectionoftheprostate，TURP）、经尿道前列腺切开术（transurethralincisionoftheprostate，TUIP）以及开放性前列腺摘除术。目前TURP仍是BPH治疗的“金标准”，主要适用于治疗前列腺体积在80ml以下的BPH患者[2]，技术熟练的术者可适当放宽对前列腺体积的限制。因冲洗液吸收过多导致的血容量扩张及稀释性低钠血症发生率约2%，危险因素有术中出血多、手术时间长和前列腺体积大等。TURP手术时间延长，经尿道电切综合征的发生风险明显增加。对于大体积BPH患者，TURP存在手术时间长、易出现经尿道电器综合征（TURs），具有一定的潜在危险性，其外科治疗仍具有挑战性[4]，且大体积前列腺的腔内治疗未得到充分讨论[5]。随着手术器械和方法的不断进步，传统TURP不再是泌尿外科医师的最佳选择，TURP在前列腺手术中所占比例从1999年的81%下降到2005年的39%[6]。2002年，国内学者研创出经尿道前列腺剜除术，其中近些年来发展较快的经尿道激光手术是治疗ＢＰＨ的一种新兴的手术方式，已成为BPH重要的治疗方式，具有切除腺体较彻底、更安全、出血少、效果肯定等优点，很可能将成为治疗BPH的新“金标准”[7]。
近年，使用激光的BPH手术优势突显，备受青睐。铥激光是一种新型手术激光，波长1.75～2.22μm，又称2微米激光，可以选择脉冲或连续波模式，具有精准高效切割的特点，止血良好，其手术安全性与有效性得到诸多研究证实[8-10]。铥激光技术近年在泌尿外科中得到了广泛应用 [11－12]。
本研究表明TmLEP治疗＞80ml体积BPH同样安全有效。TmLEP沿前列腺的外科包膜切除增生组织，与解剖学结构摘除要求相符，另外切除腺体多对降低BPH复发率及提高前列腺癌检出率有重要意义[13]。铥激光手术的一大优势是可以留取足够的组织标本，进行术后病理检查[14]。铥激光可以在组织切缘表面形成约1mm凝固层，能够有效封闭腺体血管，止血效果好。腺体越大血供就越丰富，铥激光的止血优势越明显，因此铥激光手术适用于＞80ml体积BPH患者，对有出血高危风险的患者也是安全的[15]。
在术后并发症方面，患者在术后随访期内发生暂时性尿失禁11例、泌尿生殖道感染4例、尿道狭窄2例。本研究中出现的尿失禁，均是短暂性尿失禁，多发生在术后1周内，术后1月左右较多患者逐渐恢复尿控，术后3月尿失禁均消失；这些尿失禁患者，多表现为拔导尿管后尿频、排尿滴沥、排尿不能控制，主要原因是由于在术中电热灼伤、局部组织的炎症水肿、尿道外括约肌麻痹等引起，7人在3个月内均恢复尿控功能。术后共出现4例泌尿道感染，可能与导尿管留置时间稍长及前列腺腺窝感染有关，抗炎治疗后均治愈。尿道狭窄是经尿道手术常见且严重的并发症之一，最常见于尿道外口及膀胱出口处。尿道外口狭窄多见于尿道外口偏小，电切镜鞘长时间压迫致局部缺血、坏死、瘢痕愈合形成狭窄。本研究随访6个月，出现2例尿道狭窄，均经过定期尿扩后好转。在随访尿控率方面，我们认为患者站立、行走时无尿液自主流出或偶有流出，但全天使用尿垫不超过1片即为排尿可控[16]。术后1月随访时6例尿失禁，术后3月及6月时尿控率均为100%，患者暂时性尿失禁消失。术后随访Qmax较术前明显增高，PVR、IPSS、QOL等较术前明显降低，说明手术疗效显著。
经尿道铥激光前列腺手术安全、有效。其也有不足之处：铥激光设备价格较为昂贵，对设备要求也较高，限制了其在基层临床上的应用；铥激光对静脉窦开放性出血的止血效果欠满意，术后焦痂脱落可能会造成患者出现尿路刺激症状[12]。
总体而言，TmLEP治疗体积＞80ml的BPH患者具有切除腺体较彻底、更安全、出血少、前列腺组织切净率高，疗效确切，再手术率低等优点，具有良好的临床应用前景，是一种值得推广的腔内治疗前列腺增生的微创手术方法。
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基金资助：1.上海市浦东新区卫生系统学科带头人培养计划资助（PWRd2014-06）
论文作者:陈楚红,伊庆同,张杰,胡巍,陈长青,朱汝健,顾建
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第23期
论文发表时间:2018/1/12
标签：前列腺论文; 尿道论文; 术后论文; 患者论文; 手术论文; 激光论文; 膀胱论文; 《中国误诊学杂志》2017年第23期论文;