均值结算——矫正基金失衡，本文主要内容关键词为：均值论文,基金论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
基金平衡是医改继续前行的必要条件。从医疗保险基金本身来说，最棘手的就是医保统筹基金支出增长过快、部分地区出现当年收不抵支的问题。
基金失衡困扰多
劳动和社会保障部的统计资料显示：2003年全国医疗保险基金收入为891.2亿元，支出总额为655.2亿元，人均支出600元；2004年全国医疗保险基金收入达到1141.0亿元，支出总额862.2亿元，人均支出684元，人均支出比2003年增长14％。2005年第二季度，有19个省份169个统筹地区出现当期收不抵支现象，占上报省份统筹地总数的7.3％，基金超支总额达1.7亿元。以河北省省会石家庄为例，2005年上半年，石家庄市医保患者人均住院费用为8600元，比上年同期增加了约1000元。由于住院费开支巨大，2003年、2004年石家庄市医保统筹基金已连续两年入不敷出。
医保基金收不抵支有基金征收方面的原因，也有基金支付方面的原因。其中在基金支付当中，“两定点”机构和部分参保人员弄虚作假，将诊断“升级”，套取医保基金；一些医疗机构任意降低入院标准、无故延长住院时间、乱开人情药、大处方、超剂量用药，甚至随意更换药品——将非报销的自费药更换成甲乙类，变相提高报销比例，增大了统筹基金支出。例如：在某医院上传数据中发现，有种药每支70—80元，按照使用说明最多可用6支，但医生却天天使用9-12支，严重超量。不少的患者为了多报销，少支付费用，采用小病大看，不需要住院也住院的方法，抬高报销比例；利用住院机会违规配取大量药品。这些做法都会造成医疗保险基金不必要的浪费和流失。
传统结算“防范”难
由于医疗费用的结算方法对医院的医疗行为具有明显的导向作用，直接决定医保基金的支出和参保人员的利益，进而关系到医改运行的效果，因此以结算办法为突破口，既是解决医保基金入不敷出的现实办法又是长远之计。当前普遍实行的结算办法主要有几下几种：
据实结算：医保基金偿付给医院的费用完全取决于医疗机构实际发生的医药费用。
按项目付费：按照医疗服务项目收费。参保人员出院时，按照接受医疗服务项目的种类和数量由参保人员个人负担部分费用后，其余部分由统筹基金支付。
按总额预付：医保经办机构根据医院的规模等指标综合测算出各医院的年预付额，年底按既定的指标总额拨付，超支不补。
按定额预付：医保经办机构根据医院的级别、医院实际收治的住院人次与医院结算。当实际平均费用低于定额标准时，按实际发生额结算；而当实际平均费用高于定额标准时，对于超出部分，由医、保双方按一定比例分担。
单病种结算：根据历年来的统计数据，测算、制订出每一种疾病的平均医疗费用，作为单病种治疗的最高限价。当实际费用低于最高限价时，按实际费用结算；当实际费用高于最高限价时，按最高限价结算，超过部分，由医院承担。
这些结算办法都可以在一定程度上控制医疗费用支出，规范医疗机构行为，但都有无法克服的缺点，如按定额结算容易导致医院为得到更多“定额”而分解住院次数；按总额结算容易导致医院产生排斥重病患者的现象；而比较有效的“单病种结算”则操作难度极大。
均值结算矫正快
目前结算办法中可行性较高、见效较快的是部分地区采取的均值结算办法。均值结算是先将收到的统筹基金预留一部分作为风险金(5％)，在扣除门诊慢性病、异地安置、转外就医人员和非均值结算医院的统筹费用后，剩余的在定点医院间分配。按照医院的级别和医院实际发生的费用，参考医院的人均医疗费、人均统筹费用、人均床日费等相关因素，将医院分成不同组。规模、能力、类别相同或相近的划到一组，每一组是一个结算等级，结算等级根据实际情况适时调整。取每一组几家医院的平均值作为本组结算的均值统一标准，用均值标准乘以本次住院人次，得出本次均值统筹费。医院实际费用超过或等于均值统筹费的按均值标准结算，低于均值统筹费的以实际统筹费用为基数，另加相差额的30％结算。按照这个办法，把各组医院的费用累加，再与留下风险金后的剩余部分比较，如果出现超支的，超过部分在各医院间等比例扣减。即如果用于支付医疗费的统筹基金总量不敷使用，按不敷使用的比例相应降低均值结算标准。
医保中心根据各定点医疗机构上传的统筹基金费用，按定点医疗机构结算等级，分别计算出均值结算标准(对发生的合理的大额医疗费用，必要时单独计算均值结算标准)。定点医疗机构实际发生的医疗费超过均值结算标准的，以均值统筹基金费用为拨付的医疗费用，超过部分由定点医疗机构承担，起到了遏制医疗机构不合理医疗行为的作用。低于均值结算标准的，给予“以实际统筹费用为基数另加相差额的30％”的奖励，起到了激励各医疗机构的作用。定点医疗机构有违规行为的，根据情节轻重进行扣罚。按照这个办法，把各组医院的费用累加，再与留下风险金后的剩余部分比较，如果出现超支的，超过部分在各医院间等比例扣减。
这种奖惩分明、奖惩结合的办法促使医疗机构减少不必要的检查，减少昂贵、不必要的用药，因病施治，对症下药，缩短住院天数，减少成本投入，从效益、质量的提高上求生存、求发展。那些管理规范，以较少的开支取得尽量好的疗效的医疗机构能获得奖励，有较好的激励作用；对于那些后进单位，能促使它们把注意力从“如何套取医保基金”转移到在加强内部管理、提高服务质量上。
河北省保定市在2005年4月12日已经印发了《保定市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构统筹费用结算办法(试行)》，并于2005年5月1日起实施了新的结算办法——均值结算。到目前为止，制度转轨运行平稳。2005年5月份当月统筹基金节余5万元，与原结算办法相比节余65万元，实现了统筹基金“收支平衡、略有结余”。在市本级实行均值结算的20家定点医院中，8家医院因费用高于本组的均值被削低费用，12家低于均值的医院按规定得到差额奖励。均值结算克服了据实结算办法带来的医院多收费、多检查、多用药等多种不规范行为增加医疗费用的弊端；消除了定额结算办法推诿病号、争取小病患者的现象；不存在病种结算带来的病种划分难、不好操作的问题。由于均值结算是以医院实际发生的数据为依据确定结算等级和均值标准，具有科学性、合理性、公正性、透明性，能有效解决和防止个别医院虚报费用的行为。这一结算办法可以有效引导定点医院控制费用，形成医院自我约束，合理诊治，降低费用的良性机制，实现保、患、医三方和谐共处，谋求医疗保险事业的和谐发展。