试析医疗卫生事业发展的特殊矛盾和我国医改的路径选择，本文主要内容关键词为：医疗卫生论文,事业发展论文,路径论文,医改论文,矛盾论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
前不久国家发改委公布的“新医改方案”(征求意见稿)，引来了众多的批评。究其原因是“这个方案确实是平衡部门利益基础上的设计”，“这个方案也是平衡价值取向基础上的设计”，“对于医改到底如何定位，医改到底是为了什么等基本问题，社会上和政府部门都还存在一些不同的看法”[1]。它没有正视当今我国医药卫生体制的“病症”，也没能找到相关“病症”的病因，因而没能满足人们对新医改的期待。我们认为，只有把握医疗卫生事业发展蕴藏的特殊矛盾，才能找到破解我国医改困局的路径和方法。
一、市场经济条件下医药卫生事业发展面临的特殊矛盾
(一)医疗卫生服务是公、私利益的矛盾统一体
在市场经济条件下，医疗服务机构作为医务工作者的联合体，为人们的身心健康和生命安全提供服务，能促进劳动力的再生产，提高人们生活的幸福指数，其服务具有创造社会价值的属性；医院的基本建设、科研投入、日常开支，职工的工资、奖金、福利，都要有足够的资金来源，医疗服务机构是具有自身独立经济利益的经济实体；另外，很多疾病也与个人恶习和不良嗜好有关。医药卫生服务具有“私人物品”性质和商品属性，可以通过有偿服务的方式来提供。
另一方面，医疗机构作为救死扶伤、防病治病、为公民的健康提供服务的社会服务机构，它提供的疫情控制、预防医疗、妇幼保健、健康促进等服务，具有明显的“外部性”，属于“公共物品”；同时，从社会伦理的角度，也不允许医疗服务机构唯利是图、见死不救，医药卫生服务具有很强的公益性。另外，医疗机构提供的有些医药卫生服务，如传染性疾病的治疗等，既是“私人物品”，又是“公共物品”。医疗卫生服务是“私人物品”和“公共物品”，以及公、私利益的矛盾统一体。
(二)医疗服务供求矛盾的特殊性和“外部市场失灵”
医疗服务具有高度的科学性、专业性和经验性，医生对药物的性质和疗效比患者具有更强的鉴别能力。在病情诊断以及治疗技术和药物选择方面，医生享有不可改变的专业信息优势，患者对医疗诊断则难以做出合理判断，诊疗方案只能听从医生的决断；疾患的治疗情系病人的安危，人们没有更多的自由选择和进行有效要价的时间和余地，也不会与普通消费一样以愿意并且有支付能力为条件，过多地去考虑个人支付能力的限制；医药供、求由医院(医生)一体决定，医疗机构既是买方市场的支配主体，又是卖方市场的支配主体。医、药在技术上相互依存，医院(医生)是通向医疗保健产业其他部门的入口，药品市场是医疗服务市场天然的附属市场。以供求双方自由逆向竞价和自由选择为条件的正常市场交易，在医药服务领域难以实现。一般市场供、求的对立统一法则在医疗服务市场“失灵”；一般商品、服务实行的“三包”，在医疗服务领域并不存在。医疗服务的市场机制约束和契约约束是“失灵”的。
(三)“购买服务”医疗模式中的医、患利益对立和“次品医疗”
当今疾患的医治，普遍采取直接向医疗机构购买医疗服务并直接支付医疗费用的“外部市场化”方式。这样，医院的收入和效益直接取决于“患者”购买医疗服务所流入的医疗费用。患者越多，就诊时间越长，流入医院的钱就越多；提高医术和疗效、降低医疗费用，与医院的自身利益直接矛盾。在医患双方信息不对称、供求医院一体决定的情况下，基于自身利益的考虑，医疗服务提供方不但没有提高医疗水平和疗效的内在动力，反而会利用对患者病情诊断方面享有的不可改变的专业信息垄断优势和人们对医生的信任，以及治疗技术方案的选择权，提供价格高、疗效低的“次品医疗”，甚至滥用药物、过度医疗。医疗供给市场会出现低效、高价的“次品医疗”排斥高效、低价的“优质医疗”的现象，出现“次品医疗”优势。真正市场化条件下物美价廉商品的生命力，在医疗服务直销领域，变成了药品销售的“逆淘汰”和“降价死”。成本低、疗效好的中医药困境和假劣药市场怪胎，也只是“次品医疗”的自然衍生现象。
市场化的本质是以利益为动因的“优胜劣汰”竞争机制。在一个技术垄断、供求由医疗提供方一体决定、外部市场机制约束“失灵”的医疗服务环节，采取直接购买医疗服务的方式，将医药卫生服务市场化，真正“优胜劣汰”的市场供求机制、价格机制和竞争机制并没有发挥作用，医疗机构的内在动力机制没能建立起来。
“人为的风险(欺诈和道德风险)是社会成员利益冲突的结果”[2]。从本质上看，在“购买服务”的医疗模式中，“看病贵、看病难”是医、患双方信息不对称和医疗服务供给的技术性垄断所导致的“次品医疗”现象，是医患双方“利益相剋”，医疗机构不能从自己提高医术和疗效的劳动成果中受益，从而肆意扩张医疗费用的结果。这是市场经济条件下“购买服务”医疗模式的世界性通病，也是我国医改“不成功”的根本原因。
(四)“医疗费用补偿”保险模式下的“医保不保”悖论
当今的医疗保险，普遍采取保险公司或政府医保机构对疾患风险给予“医疗费用补偿”的方式。由于保险人与医疗机构以及参保人之间信息均不对称，保险人既无法准确地监督患者，也无法准确地监督医疗服务提供者——定点医疗机构和医生，因而，在承保的疾患风险发生后，会出现医疗提供方针对伤、病“危险”的机会主义自利行为和医、患双方的“道德扭曲”现象：一方面，在加入医疗保险以后，医疗变成了花保险人的钱，患者抑制医疗费用的积极性会下降；另一方面，由于“购买医疗服务”变成了“保险买单的市场化”，医疗费用扩张的有效支付能力边界扩大，来自患者的支付能力障碍减少，医疗机构为自身利益会产生无限扩张医疗费用的冲动，医疗费用的扩张变得更加现实有效，且老百姓一般难以直接感受到，从而致使“次品医疗”进一步泛滥。这样，当伤、病“危险”成了医疗机构的机会主义获利对象时，双重“道德扭曲”下的医疗保险，客观上成了医疗费用上涨的助推器。医疗的经济损失风险因“道德扭曲”而上升，变得“不确定”。在保险人看来原本可以承保的医疗损失风险出现“可保拐点”，所承保的伤、病“危险”在经济上失去可保性，“医疗费用补偿”保险模式本身反倒成了伤、病损失“风险”不可保的原因。
为控制医疗保险基金支出，转嫁医疗损失风险，保险人设法采取“烂头”停损措施，通过起付线、最高保险限额、最高支付限额、按病种付费等方法来控制医疗保险基金支出。然而，在“医、患、保”三角利益博弈过程中，医疗服务的提供方总是起主导作用，常常是道高一尺魔高一丈，医疗费用的控制常常失败。比如，美国在上世纪80年代实行按病种付费之后，一个普遍的现象是医生把病种升级，比如说普通肺炎升级为病毒性肺炎，病毒性肺炎升级为有并发症的肺炎。服务提供方总是有办法把它想要得到的那部分要回来。这样，在医保“烂头”的情况下，医疗服务提供者常常是一只手从医保基金掏钱，一只手从患者口袋掏钱，从而出现医疗费用保险(保障)失败。患者即使参加了医疗保险，也未必有可靠的医疗保障，以至出现“医保不保”悖论。更不幸的是，非参保人员也要一同承受“次品医疗”泛滥、高药价和自行购药带来的药源性疾病的危害。对百姓来说，医疗保险原本是解决“看病贵、看病难”的关键，然而“医疗费用补偿”保险模式却成了医疗费用不断上涨的制度性原因，成了“看病贵、看病难”的根源。
(五)信息不对称和药品使用的行政控管失灵
一切有效的监管以享有充分的信息为前提。与一般的市场不同，医疗服务是一个信息高度不对称的领域，包括医疗保险监管部门在内的政府行政部门，没有实施医疗控管的专业信息优势。同时，药品的使用又是一个事关生命安全和医疗责任的专业技术问题，非行政权力所能识别和判断，行政权力改变不了医方的专业技术垄断优势，解决不了信息不对称的问题。医院对药品销售的技术性垄断和医疗行业的过度医疗等问题，很难通过缺乏医疗技术和信息优势的外部行政监督来解决。行政权力对医疗服务检查和用药的外部行政监督常常陷入“瞎子摸象”的尴尬境地。政府强行控制药品价格、强制使用规定的“基本药物”，不但出现了“政府失灵”的现象，而且造成了医疗制度和医疗行为的扭曲。同时，大量医疗专业人才进入政府医药监管部门，还会导致大量的医疗人才浪费。
过分相信和强化行政权力，是长期以来的一个体制性通病。其实，除信息不对称的问题外，人民委托行使的行政权力，也面临行政人的职业道德风险，存在行政人的自利行为“陷阱”。过分强化行政权力，政府职能越位，会使药品收入与医院的经济联系，变成有关部门与医院、制药企业的经济联系，以至部门权力和经济利益纠葛不清，出现医药行政监管的腐败。这也是我国现行医药卫生体制的重要病症之一。建立药品使用的科学管理制度和监督机制，避免政府“失灵”，也是医药卫生体制改革的重要一环。
二、医疗卫生体制改革面临的困局
我国的医疗卫生体制改革，实际上一直在建立医疗费用分担机制、医疗服务商业化、医疗费用筹集社会化、医疗保险和医药监管行政化几个方面着力。经过近三十年的医改，一方面，在一定范围内部分地解决了以单位保障为特征的劳保、公费医疗保障覆盖面窄、社会化程度低、医疗经费来源不稳定的问题，并借助垄断性医疗服务的商业化经营，迅速扩张了优质医疗资源，医疗卫生事业的物质基础日益雄厚。另一方面，由于对医疗服务机构的利益约束机制、提高医术和疗效的内部动力机制没有建立起来，出现了医疗费用过快增长、医疗资源浪费严重、医药行政监管失灵，以及过度医疗、医疗腐败、医疗败德、用药安全隐患频现和医患关系紧张等现象；医疗保险政策的人群分割，也使得医疗保障的公平性严重缺失。同时，由于农村公社的瓦解和城市国有、集体企业的改制及主辅分离，使依附于计划体制的基层医疗服务网络的公共卫生防疫和医疗服务功能几乎废弃，致使病人大量拥向医院，形成医疗卖方市场。再加之医院以抓收入为目的，在人们的痛苦之上无限扩张医疗费用，以及医疗卫生工作“重医轻防”、“重城轻乡”，人民的医疗风险和后顾之忧日益严重。“什么都可以缺，不能缺钱；什么都可以有，不能有病”，“看病贵、看病难”已成为百姓最大的后顾之忧，并已成为导致我国经济内需不足的重要原因。
据卫生部统计，1980年到2005年25年间，居民到医院就诊的平均门诊费用和平均住院费用增长了77倍和116倍，而同期居民可支配收入仅仅增长了16倍[3]。这充分说明，我国现行的医药卫生体制要解决的首要问题绝不是医药卫生投入的多少问题，而是医疗效率问题，从根本上说，是体制、机制的创新问题。如果继续沿用居民或政府医保购买医疗服务的外部市场化方式，如果不解决医疗服务领域的道德风险问题，医疗费用可以说始终是一个黑洞，再多的钱也填不够，政府和经济甚至有被医疗行业“绑架”的危险。美国提供了很好的例子：由于美国采取的是政府和商业保险人购买医疗服务的市场化方式，美国的卫生总费用占GDP的比重高达14％，名列全球第一[4]，医疗浪费已成为美国两大最严重的资源浪费之一(另一个是军费开支)，并已经严重影响到美国整个社会的健康状况和总体经济的健康发展。由于医疗保险费用太贵，近年来，美国的汽车制造业和航空业一直面临亏损，如果把医疗保险费用都算进去，它们都要破产；美国政府给穷人和老年人的医疗买单，但是这两个项目已成了美国政府最头痛的项目。几位诺贝尔经济学奖得主给美国下任总统奥巴马提出摆脱危机的一个重要建议就是：迅速推进美国的医改！
以德国为代表的政府医保购买医疗服务的“政府医疗保险”模式，同样面临医疗费用过快增长的困境。以英国为代表的政府直接举办医院为公众提供医疗服务的“政府医疗服务”模式，则陷入了政府财政不堪重负、公立医疗机构能力不足、病人排队就医的尴尬境地[5]。医改确实是一个世界性的难题！各国都在寻求本国医疗体制改革的有效路径。
新中国成立初期，我们曾经依靠制度的优越性，在经济发展水平非常落后的情况下，花小钱，办大事，较好的保障了人民的健康。我国医疗卫生事业发展的经验因此曾经在世界被广为推广。经历三十多年的市场经济改革，我们解决了温饱问题并已进入全面建设小康社会新的发展阶段，我们应该更有条件探索出新的有效模式，保障“病有所医”，实现覆盖全民的健康保障。然而，我们的医改却没能以市场机制为基础和以适合于市场经济的方式来进行，而是以妨碍市场的方式运作，并同市场力量处于对立的地位，导致乱象丛生，以至人民的健康保障面临种种困境。
我国的市场经济改革方向已不可逆转，医疗卫生体制也已不具备回归昔日计划体制的环境和条件。市场经济条件下世界各国的医疗保障，也都各有自己难念的一本经，医改并没有十分有效的现成模式可以借鉴。面对医疗领域市场机制和政府监管的双重“失灵”，医改的路究竟在哪里？
最突出的矛盾在哪里，难题就在哪里，该用大智慧、大魄力，该花大气力解决的问题就在哪里。“医改的实质是在市场经济条件下，如何按照卫生和医疗的特殊规律来制订相应的政策体系的问题”。[6]从本国的实际情况出发，着力化解市场经济条件下现行医药卫生体制蕴藏的特殊矛盾，明晰医改目标，解决医疗市场化方式、医疗保险方式和行政监管方式等制度设计问题以及由此引起的“重医轻防”、“次品医疗”等一系列问题，应是我国医药卫生体制改革真正的切入点。
三、医疗卫生体制改革的总体思路
以公立医院的运行机制和管理体制改革以及医疗保险体制改革为重点，按照“公平、便民、效率、质量”的原则，构建制度统一、全民覆盖、城乡统筹的新型公共医疗服务保险制度，以及政府主导、分类经营、政事分开、管办分开和医保基金管用分开的医疗卫生管理体制。
(一)抓住医药卫生体制突出矛盾，推进医药卫生体制全面改革
公共医疗(或称“基本医疗”)的保障体制和服务运行机制问题是现行医药卫生体制矛盾的主要方面和核心问题；“重医轻防”、“重药物使用轻机能调理”是当今人民健康事业发展面临的主要困境。医药卫生体制改革要以公共医疗保障体制和服务运行机制为核心，并通过强化公共医疗服务网络的基础性公共卫生服务功能和公共医疗服务保障功能，完善公共卫生服务体系，带动药品流通体制的变革，解决“重医轻防”和人民群众“看病贵、看病难”的问题。
(二)实行公共医疗和纯私人性医疗分类经营
疾病、意外伤害、工伤、合法生育等风险性、治疗性医疗是所有公民的“医疗必需品”，是“公共医疗”(或称“基本医疗”)。该类公共医疗和外敌入侵乃至自然灾害一样，是超出个人控制的因素，属客观的生理性伤病“危险”。该类医疗服务可以通过医疗保险的方式来提供。
根据“要坚持公共医疗卫生的公益性质”[7]的医改定位，公共医疗由公益性医院作为保险人，以医疗服务保险的方式来提供，全部纳入强制性医疗服务保险，实行公益性营运。公共医疗由政府主导并突出公益性原则，强调政府责任(并非全部由政府买单)，强调医疗服务提供的均等性，追求全体公民享有的外部公平；同时充分发挥医院内部市场机制的作用，提高医疗卫生资源的使用效率。
责任性、奢侈性或心理性医疗需求，如美容、故意伤害、心理疾病引起的医疗等，属主观或人为因素造成的“纯私人性医疗”，其服务不可能通过医疗保险的方式来提供，只能通过直接购买医疗服务去解决。
该类医疗服务从现有公立医院中剥离，主要通过民办医疗机构来提供，强调市场主导，遵循市场效益原则，实行市场化运作；同时政府加强医疗服务安全和质量监管。公益性医院可以提供该类医疗服务，直接收取医疗费用，并与公益性医疗保险服务业务分开核算，其业务收支由相关政府职能部门负责监管。
(三)公立医院运行机制改革和公共医疗保险体制改革相结合
抓住医改的核心和重点：医疗保险体制改革，突破医改的难点和关键：公立医院的改革，把公立医院的改革和医疗保险体制改革结合起来，在承认医疗服务提供者具有相对独立的经济利益，但只能从自己的优质医药服务中受益的基点上，建立以公益性医院为主体的医疗服务职能和医疗保险职能有机结合的强制性“公共医疗”服务保险制度，实现医疗保险与公共医疗服务的一体化和公益性运营。
通过推行强制性“公共医疗”服务保险制度，将公共医疗必需品的医疗服务买卖关系变成以公益性医院为主体的强制性的医疗服务保险供求关系和医院的内部市场竞争关系；将医院以收医药费的方式销售医药服务，变为以收取医疗保险费的方式销售医疗服务保险，变医疗费用补偿保险模式为医疗服务保险模式，使医院成为按法定费率收取医疗保险费并无条件提供医疗服务保障的保险制医院。通过建立医、患“利益相成”机制和承保医院自身的内部利益约束机制，有效解决医疗服务“漏斗”体制存在的医疗道德风险的问题。
(四)坚持政府主导与发挥市场机制作用相结合
准确把握政府和市场共同发挥作用的结合点、平衡点，实现公平和效率的相统一，有效的解决医药供求的市场失灵和政府监管失灵问题。政府的主导作用主要是：(1)科学决策、创新医疗体制机制、制定规则并监督执行；(2)主导公共卫生、公共医疗服务和公益性医疗卫生服务机构的建设，承担公共卫生投入，对公共医疗保险有条件地实施财政转移支付和政府补贴，促进实现公共医疗、卫生服务的均等化；(3)整合不同人群、不同险种的医疗保险资源，实现公共医疗服务保险的一体化；(4)负责药品质量和医疗服务质量的监管；(5)协调处理公共医疗服务保险关系和医患关系。
市场机制主要在公益性医院之间的“医疗服务保险”市场竞争、公益性医院的内部约束和员工激励、医疗服务机构与医药器材提供者之间的产品质量监督和利益约束以及“纯私人性医疗”的市场供求等方面发挥作用。
(五)实行政事分开、管办分开和医保基金管用分开
第一，改进政府管理方式，推行政事分开。在处理政府与公共医疗卫生服务提供者的关系问题上，坚持政府主导与发挥事业医院的积极主动性并行、公共利益取向与办事效率并重，积极推行政事分开。坚持宏观决策归政府，微观管理归医院；政策制定归政府，操作实施归医院；保险付费强制归政府，保险业务经办归医院；处方用药归医院，医疗监管归政府。政府“只掌舵，不划船”，主要履行医药卫生和医疗保险政策制定者、公共卫生出资人、公共医疗保险资助人和筹资付费强制人、公共医疗卫生和药品质量监管者、医疗保险关系和医患关系协调者等行政职责；公益性医院主要履行医疗保险经办、医院内部的诊疗业务管理、医疗药品器材的采购供应、医护人员的招聘使用和管理激励等职责。
第二，对公共医疗服务机构实行管办分开。在处理政府社会保险、卫生行政职能部门的职责分工方面，实行管办分开。社会保险行政部门作为居民健康利益的代表和政府出资人代表，承担对公共医疗服务保险医院的主办者(所有者)的职能，履行医疗保险强制筹资者(或政府出资者)职责并负责医院医疗保险基金的监管。具体负责制定医疗保险费标准、医疗保险服务标准；协调医疗保险关系，保障劳动者医疗保险费报销权利的实现，强制征收并给付工伤、生育医疗保险费，依法维护参保人的医疗保险权利等。
卫生行政部门作为医疗行业行政主管部门，与公立医疗机构脱离行政隶属关系，从“办医院”彻底转向监管医院，具体负责医疗卫生机构的准入以及医护人员的从业许可；制定医疗机构医疗服务、技术、医疗质量和采供血机构管理的政策、规范、标准，负责公共卫生和医疗业务质量的监督管理；监控药品的生产和流通，监管药品质量；管理公共卫生事业经费；协调医患关系，处理医疗事故争议，保护医疗关系当事人的合法权益等。
第三，实行医疗保险基金管用分开。在处理政府社会保险行政部门与公共医疗服务保险医院的关系上，实行医疗保险基金管用分开：基金由政府医疗保险监管机构管理，归服务保险医院所有和使用。政府按行政区划建立垂直管理的省、市、县三级医疗保险监管机构，统筹管理医疗保险工作，代管公共医疗服务保险制医院财务，负责医疗保险基金的使用监管和结存基金的投资运营监管；制定医疗保险行业信息化标准，建立保险制医院基金风险评价、预警和监控体系，跟踪分析、监测、预测医疗保险基金运行状况，实现医院医疗保险基金收支的动态平衡等。医院负责拟订医院基金年度使用预算和用款进度计划；拟订医院基本建设项目预算和实施方案；负责医疗药品器材招标采购计划的制定和实施；拟订医护工作人员的工资支付预算和绩效奖励实施方案等。
从根本上摆脱部门利益的牵掣，切实“以民为本”，以广大人民的健康利益为重，彻底挣脱长期以来渐进式医改遗留的部门分割、地域分割、人群分割、险种分割的碎片化医疗保障制度的羁绊，努力从当今医药卫生体制蕴藏的特殊矛盾中寻找破解我国医改困局的途径和办法，用科学发展观来指导新的医改，将全民公共医疗保险制度的统一性、稳定性和公共医疗服务保险扩面计划和推进激励措施的灵活性相结合，将医疗保险的法律强制与财政经济激励手段相结合，把长期的政策目标和短期的扩面目标相结合，全面推行公共医疗服务保险制度，实现统一制度的全覆盖，稳步推进医疗保险参保扩面，逐步实现全民参保，既量力而行，又尽力而为，从而不断满足人民对医改的期待。
标签：医疗保险论文; 医疗论文; 美国医疗保险论文; 医疗体制论文; 医药分开论文; 医疗卫生论文; 经济风险论文; 医改论文; 社会保险论文; 行政体制论文; 特殊药品论文; 药品论文;