威海市中医院CT室， 山东 威海264200
摘要：目的：探讨MSCT的增强扫描、多平面重建及二者联合应用对鉴别孤立性肺结节良恶性的价值。方法：回顾性分析跟踪随访经病理证实的直径≤3cm的35例肺孤立性结节，所有患者均行常规平扫及增强扫描并MPR图像重建，测得增强扫描的净增值，通过MPR图像显示血管集束征、毛刺征、分叶征、胸膜凹陷征、支气管截断征、棘突征、空泡征、卫星灶、钙化、脂肪。结果：MSCT薄层并MPR重建能发现细微的征象，如血管集束征、支气管充气征、毛刺征、分叶征、空泡征、钙化及脂肪等征象有利于肺内孤立性结节的良恶性鉴别；恶性结节增强的净增值多大于20Hu，炎性及良性结节多强化不明显，净增值多小于20Hu，结核多为周围性轻度强化或不强化。结论：MSCT的多期增强及MPR后处理征象可以初步对肺孤立性结节的良恶性做出鉴别诊断。
关键词：肺孤立性结节，多平面重建；增强扫描。
肺孤立性结节是肺部常见多发病变，随着影像扫描技术及图像后处理技术的飞跃进展，使得肺部小结节检出率越来越高，但对其定性诊断仍是临床难点重点，因此肺部小结节的定性诊断对于临床治疗起到关键性作用。
1材料与方法
1.1一般资料
回顾性分析2012年3月-2014年3月在我院CT检查出肺部小结节且有病理证实的病人35例，结节直径在8mm-3.0cm间，其中恶性病变20例，男14例，女6例，年龄在46-78岁，结节直径在1.1cm-3.0cm，包括肺腺癌11例，鳞癌4例，原位癌2例，小细胞未分化癌2例，转移瘤1例，原发灶为乳腺癌。良性结节15例，男9例，女6例，年龄36-70岁，包括肺结核球9例，错构瘤4例，炎性假瘤2例。35例患者进行了43次扫描，所有患者均进行了平扫及多期增强扫描，8例进行了复查随访扫描。
1.2扫描及后处理
35名患者均采用西门子Definition AS+ CT机扫描，扫描范围为胸廓入口至双侧肋膈角稍下方，采用容积螺旋扫描，扫描电压120-140KV，扫描有效电流80-170mA，螺距1-1.5，直接重建出层厚均为0.75mm的薄层图像。增强扫描采用高压注射器，以3.5ml/s速率经肘静脉注射非离子型造影剂85-95ml，注射开始后35-45秒启动扫描，于65-70秒启动第二次扫描，3分钟进行第三次扫描，扫描方案同平扫。利用薄层数据进行MPR图像重建，对结节进行三维多平面重建分析，重点观察血管集束征、毛刺征、分叶征、胸膜凹陷征、支气管充气征、空泡征、卫星灶、钙化、脂肪等征象。取结节最大径层面分别测定平扫及多期小结节的CT值，动脉期与平扫相减得到CT净增值，测量CT值时要注意“三对应”，即增强前后扫描条件对应、测量层面对应和兴趣区面积对应。强化形式分为：1）不强化 CT净增值小于5Hu；2）均匀强化 增强后无明显密度差别；3）不均匀强化 强化后病灶内可见片状、条状不强化及强化显著区；4）边缘性强化 病灶周围部分强化，中心不强化；5）包膜样强化 病灶仅边缘包膜强化，其余部分不强化。分叶征标准，肿块单个分叶的弧弦距/弦长比值大于0.4为深分叶，小于0.2为浅分叶，两者之间为中分叶。
1.3图像分析
由三名CT医师盲法阅片，主要观察病变部位、大小、形态、与血管的关系、CT净增值及MPR图像的征象，最后下一个具体诊断。
2结果
2.1恶性小结节的图像表现
CT增强扫描结果：20例恶性结节中19例表现为净增值大于20Hu，最高达55Hu，1例无强化，大多数结节呈明显不规则强化，不同组织类型强化不同，腺癌以斑片状不均一强化；鳞癌可表现为均匀强化。强化时间-密度曲线呈初期急剧上升，达到峰值后持续一段时间，后缓慢下降。
MPR重建结果：20例恶性结节中，分叶征11例、毛刺或有棘突13例、血管集束及截断征9例、胸膜凹陷征7例、空气支气管征2例。由此可见分叶征与毛刺征及诊断价值较高，对诊断孤立性肺部结节为恶性具有一定的价值。
2.2良性小结节的图像表现
CT增强扫描结果：15例良性结节中，2例表现为明显不规则强化，增强净增值大于20Hu，均为炎性假瘤，肺结核球环状强化3例，余下的结节与错构瘤无强化征象。
MPR重建结果：分叶征3例、毛刺影2例，呈细长毛刺、密度不均5例，内部可见脂肪密度3例、钙化7例、空气支气管征3例、4例结节周围可见卫星灶。
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3讨论
随着CT扫描速度越来越快，层厚越来越薄，对肺内小结节的检出率增高，但对于小结节的定性诊断较困难，尽管支气管镜、纵膈镜及CT引导穿刺技术已广泛应用于临床，但其应用受到损伤及适应症的诸多限制，大量临床实践证明，CT扫描机MPR后处理可以准确反映肺内小结节的大小、形态、位置、结节内部情况、结节与周围组织交界表现、结节与纹理关系等等，从而分析得出结节的初步性质。
CT增强扫描对小结节良恶性的鉴别
肺部孤立性小结节的强化程度是结节定性诊断的重要依据，文献及以往的研究认为，恶性结节同炎性结节的强化程度无明显差异。恶性结节内部血管丰富、迂曲扩张，伴动静脉瘘，内部毛细血管内皮受损，管壁通透性增加，有利于造影剂向组织间隙渗透，且恶性结节大多为动脉供血，在此病理基础上，恶性结节常明显不均一强化。炎性结节内部富含丰富的扩张的毛细血管，因此强化较明显。结核球主要是纤维结缔组织包绕干酪性物质形成，血管贫乏，故而强化不明显。本组病例恶性结节明显强化19例，占到95%，炎性结节两例，均呈明显强化，符合文献及研究结果；既良恶性结节的强化表现没有截然分界，其强化方式及强化净增值相互有重叠。但是强化净增值明显低于5Hu，高度提示良性结节。
强化峰值出现时间，恶性结节峰值出现较炎性结节出现晚，且到达峰值后曲线下降较慢，炎性结节峰值出现早，曲线上升快，下降快，二者的病理基础决定了二者的强化曲线的走形方式。
MPR重建图像对小结节良恶性的鉴别
研究表明肺孤立性结节的形态及征象在结节定性诊断上具有重要的价值。常规的薄层扫描层厚较厚，对于结节的征象细微结构显示粗狂，不利于细微处的显示。本研究采用的是层厚及层间距均为0.75mm重建，更加有利于MPR图像的重建，从而得到精细化的CT征象。
血管集束征：指结节周围一支或多支血管结构，受病灶的牵拉向病灶方向集中，通过病灶或于病灶处截断的影像表现，血管可增粗或迂曲。通过多平面重建，从不同角度跟踪血管走形，追踪其来源；通过增强后图像追踪集束的血管以及VR图像的不同窗宽显示，发现集束的血管基本均来源于肺动脉和/或肺静脉，未发现其他。基本同文献报道肺癌血管造影检查发现肿瘤供血动脉与集束血管不一致相符合，故集束的血管被认为是病灶内的纤维化反应对周围血管束造成牵拉，改变走行，故而形成截断或通过的征象。但血管集束并非恶性肿瘤所特有，只是在肺癌与TB出现率远高于其他病变。本组恶性结节20例中12例发现有血管集束及阶段表现，占到60%；15例良性结节中，本征象出现3例，仅占到20%。这说明血管集束征在恶性结节出现率明显高于良性结节，有助于孤立性结节的定性诊断。
毛刺征：结节的粗毛刺是由于结节周围的炎症或肿瘤细胞浸润血管或支气管形成，细长毛刺是由于小叶间隔纤维性或细胞性增厚；一般而言，恶性毛刺表现为：粗细不均，数目较少，有时呈棘状突起，病理上为癌细胞沿血管、支气管及小叶间隔浸润性生长伴有纤维结缔组织增生。细小毛刺常较多，短而直，围绕肿瘤呈放射状排列，有时在毛刺之间可见气肿征象，对于诊断肺癌有较高的特异性本组恶性结节20例中出现此征象9例，占到45%，而15例良性结节中仅出现4例，占26%，明显低于恶性结节，故认为粗细不均毛刺有助于恶性结节的鉴别。
分叶征：由于肿瘤的生长速度不同，在各个方向的组织反映不同，周围结构及血液供应不同，均可造成结节周围的不同程度的分叶状改变，病理示肿瘤周围呈浸润性生长，血管机支气管进入是形成分叶的基础。本组20例恶性结节分叶状14例，占到70%，而良性结节15例中，仅2例见到分叶，由此可见，此征象是有助于恶性肿瘤的诊断，可以说是恶性肿瘤的表现。
通过对上述良恶性结节的征象的MPR征象分析，单一征象对于诊断符合率较低，约在45%左右，而几个征象综合分析，诊断符合率可以高达86%，说明综合分析肺小结节的瘤-肺征象，在肺小结节的良恶性鉴别诊断中具有很高的临床应用价值。
3.3增强扫描联合小结节的MPR征象分析对其良恶性鉴别价值
对于血供不甚丰富的结节在增强扫描中强化不明显，对于定性诊断明显不足，如若联合小结节的MR征象，就可提供更多的恶性结节的诊断依据，本组中腺癌结节的强化净增值达到55Hu，但在MPR中见到肺门侧的血管集束及远侧的胸膜凹陷，从而定为恶性结节，病例证实诊断准确；一例肺门区边界清楚光滑小结节，但增强扫描CT净增值达35Hu，定性为恶性结节，最后病例证实结果准确。
肺部小结节的鉴别诊断对于治疗至关重要，对于疾病的早发现早治疗起到关键性作用，本研究病例虽偏少，但足以说明，对于肺小结节进行增强扫描及结节的瘤-肺征象的MPR处理，可以对小结节的良恶性给出相对准确的诊断，故全面的影像检查资料及影像后处理技术的广泛应用具有很高的临床应用价值。
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论文作者:丛黎 李文文 张亮亮
论文发表刊物:《医师在线》2016年6月第11期
论文发表时间:2016/8/5
标签：征象论文; 血管论文; 毛刺论文; 孤立论文; 图像论文; 肺部论文; 病灶论文; 《医师在线》2016年6月第11期论文;