天津市海河医院 脑系二科 300000
摘要：目的：卒中相关性肺炎是急性缺血性脑卒中常见的并发症，通过分析该病痰热腑实证病菌分布特点，研究中医证型与病原学关系。方法：通过分析我科自2014年7月年至2017年5月发病24小时内入院的急性缺血性脑卒中患者220例患者，并发卒中相关性肺炎44例，根据风温肺热病诊断痰热壅肺并发腑实标准进行辩证，同时送检痰细菌培养，卒中相关性肺炎组较非卒中相关性肺炎组痰热腑实证发生率明显增高。结论：在本研究中，痰热腑实为卒中相关性肺炎发病重要中医病机，与肺炎克雷伯菌密切相关。
关键词：急性缺血性脑卒中；卒中相关性肺炎；痰热腑实证；肺炎克雷伯菌
肺炎是急性缺血性卒中常见的并发症，其发生率为7% ～ 22%，多数于卒中后早期发病，是卒中患者病情加重和死亡的主要原因之一[1]。卒中相关性肺（stroke-associated pneumonia，SAP）患者预后差，住院时间延长和死亡率高（高达6倍）[ 2，3 ]。中风急性期以风、火、痰、瘀为主[4]，痰热腑实证以痰、火为证候要素组合，痰热腑实证为SAP发病的重要中医病机，分析痰热腑实证与痰病原学相关性。
1.资料与方法：
1.1研究对象：我们回顾性地分析自2014年7月年至2017年5月就诊我科的符合入选标准急性缺血性卒中患者，根据排除标准，入组观察220例患者。其中符合卒中相关性肺炎标准44例，未并发卒中相关性肺炎患者（Non stroke-associated pneumonia，NSAP）176例，纳入标准：1.急性脑梗死诊断标准，符合中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》［5］中的相关标准。2.卒中相关性肺炎诊断标准（stroke-associated pneumonia，SAP）：根据2010年卒中并发肺炎研究组专家共识，卒中发病后7天以内的下呼吸道感染 [6]。3.MRI检查存在LA。排除标准：1.发病后24小时以上就诊的，无脑磁共振成像（MRI）患者，2.肺癌、肺结核、急性肺脓肿、肺血管栓塞以及肺间质病变、肺不张、肺血管炎、肺嗜酸性粒细胞浸润症等非感染性肺部浸润疾病。
1.2评估指标：1.中医诊断标准及辨证标准：中风病诊断符合《中风病诊断与疗效评定标准》（试行）[7]，风温肺热病诊断参照《中医病证诊断疗效标准》的痰热壅肺证，兼有腑实者：身热烦渴，汗出，咳嗽气粗，痰黄带血，胸闷胸痛，口渴，腹胀便秘，舌红苔黄，脉滑数[8]。2.痰细菌学检测：入院后24小时内及一周内，送检患者晨起人工气道的患者可给予一次性痰液进行标本收集，对于未进行人工气道的患者，嘱咐患者清晨漱口，将痰液咳出置于痰培养盒内，立即进行送检，采用细菌培养自动检测仪，（美国BD BACTEC 9050）
全自动痰病原学检查菌培养系统，所有操作者均经过我院检验科专业培训和按照我国全国临床检验操作规程的要求进行细菌的分离培养。
1.3统计方法：计数资料进行卡方检验、修正卡方检验或Fisher精确检验。连续变量（定量数据）用平均数标准差表示，并用独立样本t检验进行分析。用Levine方差齐性检验检验数据的方差齐性（正态分布）。所有统计分析均采用SPSS 20进行了统计分析。P值小于0.05具有显著意义。
2.结果
表1 痰热腑实证与SAP相关性分析
我们共收集了220个病人，SAP发生率44例（20%），非卒中相关性肺炎176例，平均年龄65.1±8.9，卒中相关性肺炎配44例平均年龄73.5±8.1，两者相比有统计学意义，SAP组男性30例，NSAP组男性107例，两组性别相比无统计学意义。高血压病史157例，糖尿病69例，高脂血症86例，SAP组及NSAP组相比无显著差异。肺炎克雷伯菌14例均为痰热腑实证。卒中相关性肺炎排便间隔时间3-5天，非卒中相关性肺炎组1-3天。
（表1）痰热腑实证SAP组发生率明显高于NSAP组，并有统计学意义。（表2）44例卒中相关性肺炎病原学分析，分离出48株致病菌，其中阴性杆菌发生率最高83.3%，其中肺炎克雷伯菌发生率最高29.1%，其次鲍曼不动杆菌14.5%，再次为大肠杆菌10.4%，铜绿假单胞菌10.4%，嗜麦芽寡养单包菌8.3%，其他阴性杆菌5例，共计17株出现多耐药，耐药率35.4%。痰培养出现真菌7例，白色念珠菌5例，近平滑念珠菌1例，曲霉菌1例。其中白色念珠菌有1例发生耐药。
表2 SAP患者病原学分布以及耐药情况
3.讨论
肺炎克雷伯菌是革兰氏阴性杆菌，属于肠杆菌科，克雷伯菌属，条件致病菌，广泛分布于自然界，存在人与动物下呼吸道及肠道、泌尿、生殖道。为条件致病菌，当机体免疫力低下患病。本研究观察组肺炎克雷伯菌分离率最高为SAP患者便秘发生率明显高于非SAP患者，SAP组痰热腑实证发生率明显增高，病原学分析细菌以阴性杆菌为主，其中肺炎克雷伯菌检出率最高29.1%。肺炎克雷伯菌为肠道正常菌群，SAP患者排便间隔时间明显延长，肠道屏障受损，DeitchEA认为肠道屏障受损后产生细菌移位，未被杀死的微生物或细菌碎片，通过肠系膜淋巴管进入乳糜池，通过胸导管进入左锁骨下静脉，进入血流，产生急性肺损伤及多器官受损衰竭[9]。说明SAP发生可能与肠道菌群移位有关。
中医认为卒中相关性肺炎属于风温肺热病，肺与大肠相表里，大肠传导正常，有利于肺得肃降，大肠传导失司，实热积聚，肺宣降失常，痰与热结，导致并发SAP，并且肺热下移大肠，肠中燥屎博结，形成痰热腑实证。《素问•咳论》曰：“肺咳不已，则大肠受之。”《灵枢•四时气》说：“腹中常鸣，气上冲胸，喘不能久立，邪在大肠”。为通腑泄热治疗SAP提供理论依据，于国强等自拟通腑泻热方治疗急性呼吸窘迫综合征显著提高临床疗效[10]。急性脑卒中患者及早应用通腑疗法可以降低卒中相关性肺炎的发生率，促进神经功能的恢复，降低致残率，改善机体炎症反应[11]。
结论痰热腑实证为SAP发病的主要病机，与肺炎克雷伯菌密切相关，发病机制与肠道菌群移位有关。根据中医治未病思想，针对急性缺血性卒中患者，及时通腑泄热保持大便通畅，联合针对肺炎克雷伯菌敏感抗生素，可降低SAP发生率，减少住院日期，减轻社会经济负担，降低死亡率，改善预后，提高患者生存质量。
参考文献：
[1]Hilker Ｒ，Poetter C，Findeisen N，et al. Nosocomial pneumonia after acute stroke：implications for neurological intensive care medicine〔J〕. Stroke，2003，34（4）：975-981.
[2]王永炎，沈绍功. 今日中医内科〔M〕. 北京：人民卫生出版社，2000，1.
［3］中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组． 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010［J］． 中华神经科杂志，2010，43（2）：146-153．
论文作者:陆连第,赵玉,王义义
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第25期
论文发表时间:2018/2/2
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